Bronkiolitis Akut

DEFINISI

            Bronkiolitis akut adalah penyakit obstruktif akibat inflamasi akut pada saluran napas kecil (bronkiolus), pada umumnya disebabkan oleh virus, sehingga menyebabkan gejala– gejala obstruksi bronkiolus, terjadi pada anak berusia kurang dari 2 tahun dengan insidens tertinggi sekitar usia 6 bulan.
Etiologi

Respiratory syncytial virus (RSV) pada 50% sampai 90% kasus. Selain itu, parainfluenza, mikoplasma, adenovirus. Sangat jarang infeksi primer bakteri. Sebagian besar infeksi saluran napas transmisinya melalui droplet infeksi. RSV lebih virulen daripada virus lain dan imunitas yang dibentuk oleh tubuh tidak dapat bertahan lama.

Infeksi virus sering berulang terutama pada bayi. Hal ini disebabkan oleh:

1. Kegagalan sistem imun host untuk mengenal epitope protektif dari virus.
2. Kerusakan sistem memori respons imun untuk memproduksi interleukin I inhibitor dengan akibat tidak bekerjanya sistem APC (antigen presenting cell).
3. Penekanan pada sistem respons imun sekunder oleh infeksi virus dan kemampuan virus dalam menyebabkan infeksi, baik pada makrofag maupun limfosit. Akibatnya, terjadi gangguan fungsi seperti kegagalan produksi interferon, interleukin I inhibitor, hambatan terhadap antiobodi neutralizing dan kegagalan interaksi dari sel ke sel.

Bronkiolitis yang disebabkan oleh virus jarang terjadi pada masa neonatus. Hal ini karena neutralizing antibody ibu masih tinggi pada 4 - 6 minggu kehidupan, yang akan menurun pada bulan-bulan berikutnya. Antibodi tersebut mempunyai daya proteksi terhadap infeksi saluran napas bawah, terutama terhadap virus.

Sekitar 70% kasus kejadian bronkiolitis pada bayi terjadi gejala yang berat sehingga harus dirawat di rumah sakit, sedangkan sisanya biasanya dapat dirawat di poliklinik. Sebagian besar infeksi saluran napas transmisinya melalui droplet infeksi. Infeksi primer oleh RSV biasanya tidak menimbulkan gejala klinik, tetapi infeksi sekunder pada anak-anak di tahun-tahun pertama kehidupan yang bermanifestasi berat. RSV lebih virulen daripada virus lain dan imunitas yang dibentuk oleh tubuh tidak dapat bertahan lama. Infeksi ini pada orang dewasa tidak menimbulkan gejala klinis. Hal ini mungkin dikarenakan toleransi yang lebih tinggi.

RSV adalah golongan paramiksovirus dengan envelope lipid serupa dengan virus parainfluenza, tetapi RSV hanya mempunyai satu antigen permukaan berupa glikoprotein dan nukleokapsid RNA heliks linear. Tidak adanya genom yang bersegmen dan hanya mempunyai satu antigen envelope menandakan bahwa komposisi antigen RSV relatif stabil dari tahun ke tahun.

Epidemiologi

Bronkiolitis terutama disebabkan oleh Respiratory Syncitial Virus (RSV) sekitar 50–90% dari kasus.Bronkiolitis sering mengenai anak usia dibawah 2 tahun dengan insiden tertinggi pada bayi usia 6 bulan. Pada daerah yang penduduknya padat, insiden bronkiolitis karena RSV terbanyak pada usia 2 bulan. Makin muda umur bayi menderita bronkiolitis biasanya akan makin berat penyakitnya.

Bayi yang menderita bronkiolitis berat mungkin oleh karena kadar antibodi maternal (maternal neutralizing antibody) yang rendah. Selain usia, bayi dan anak dengan penyakit jantung bawaan, bronchopulmonary dysplasia, prematuritas, kelainan neurologis dan immunocompromized mempunyai resiko yang lebih besar untuk terjadinya penyakityang lebih berat. Bronkiolitis akut yang terjadi di bawah umur satu tahun kurang lebih 12% dari seluruh kasus, sedangkan pada tahun kedua, frekuensi insidensinya lebih jarang lagi, yaitu sekitar setengah dari frekuensi tahun pertama (sekitar enam persen).

Patogenesis
Invasi virus menyebabkan obstruksi bronkiolus akibat akumulasi mukus, debris dan edema. Terjadi resistensi aliran udara pernapasan berbanding terbalik (dengan radius lumen pangkat empat), baik pada fase inspirasi maupun fase ekspirasi. Terdapat mekanisme klep yaitu terperangkapnya udara yang menimbulkan overinflasi dada. Pertukaran udara yang terganggu menyebabkan ventilasi berkurang dan hipoksemia, peningkatan frekuensi napas sebagai kompensasi. Pada keadaan sangat berat dapat terjadi hiperkapnia. Obstruksi total dan terserapnya udara dapat menyebabkan atelektasis.

            Gangguan respiratorik jangka panjang pasca bronkiolitis dapat timbul berupa batuk berulang, mengi, dan hiperreaktivitas bronkus, yang cenderung membaik sebelum usia sekolah. Komplikasi jangka panjang lain yaitu bronkiolitis obliterans dan sindrom paru hiperlusen unilateral (Sindrom Swyer-James), sering dihubungkan dengan adenovirus.

            Invasi virus pada percabangan bronkus kecil menyebabkan edem, akumulasi mukus dan debris seluler (eksudat) hingga terjadi obstruksi saluran napas kecil (bronkiolitis). Karena perbandingan nilai resistensi aliran udara saluran napas berbanding terbalik dengan radius pangkat empat dari saluran nafas, maka sedikit penebalan dinding bronkus sudah memberikan akibat cukup besar terhadap aliran udara pada saluran nafas, terutama pada saluran nafas bawah. Resistensi aliran udara pada saluran napas kecil sama-sama meningkat baik pada fase inspirasi maupun ekpirasi. Tetapi, oleh karena radius pada saluran napas lebih kecil selama fase ekpirasi bial dibandingkan dengan fase inspirasi, maka terdapat suatu mekanisme klep, dimana udara yang ada akan terperangkap (air trapping). Keadaan ini pada akhirnya dapat menimbulkan hiperinflasi dari rongga dada. Obstruksi pada saluran bronkiolus dapat terjadi secara parsial maupun total. Apabila obstruksi hanya sebagian, maka dapat timbul emfisema. Atelektasis dapat terjadi bila terjadi obtruksi total dan dari udara yang diserap sebelumnya. Proses patologik ini akan menimbulkan gangguan pada proses pertukaran udara di paru, ventilasi berkurang, dan hipoksemia. Pada umumnya, hiperkapnia tidak terjadi kecuali pada keadaan yang sangat berat. Pada dinding bronkus terdapat infiltrat-infiltrat sel radang. Selain itu, terdapat peradangan pada daerah peribronkial dan di jaringan interstitiel. Berbeda dengan bayi, anak besar dan orang dewasa dapat mentoleransi edem saluran napas dengan lebih baik. Oleh karena itu, angka morbiditas untuk terjadinya bronkiolitis pada anak besar dan orang dewasa jarang terjadi.

Manifestasi Klinis

            Biasanya didahului infeksi saluran napas atas dengan batuk pilek, tanpa demam atau hanya subfebris. Sesak napas makin hebat, disertai napas cepat dan dangkal. Terdapat dispnu dengan expiratory effort, retraksi otot bantu napas, napas cepat dangkal disertai napas cuping hidung, sianosis sekitar hidung dan mulut, gelisah, ekspirium memanjang atau mengi; jika obstruksi hebat suara napas nyaris tak terdengar, ronki basah halus nyaring kadang terdengar pada akhir atau awal ekspirasi, suara perkusi paru hipersonor.

            Mula-mula terjadinya bronkiolitis akut didahului dengan infeksi saluran napas bagian atas yang relatif ringan. Infeksi saluran nafas ini dapat berupa batuk-batuk paroksismal, pilek encer, bersin-bersin dan bisa disertai demam subfebril atau tanpa demam. Kadang-kadang, pada bayi yang tidak mempunyai riwayat ataupun demam sama sekali, dapat terjadi suatu keadaan hipotermi. Gejala-gejala ini biasanya berlangsung beberapa hari. Kemudian timbul distres pernafasan yang ditandai dengan keadaan dimana anak-anak menunjukkan gejala, seperti sesak nafas yang sifatnya progresif, pernafasan cuping hidung yang disertai dengan retraksi interkostal dan suprasternal. Pada keadaan yang berat dapat terdengar suara mengi. Keadaan ini dikompensasi dengan pernafasan Kussmaul’s (pernafasan cepat dan dalam). Pada akhirnya, anak-anak menjadi gelisah, iritabel dan tampak sianosis. Selain itu, gejala lainnya dapat berupa kesulitan minum terutama pada bayi. Hal ini disebabkan karena frekuensi napas yang cepat sehingga menghalangi terjadinya proses menelan dan menghisap. Pada kasus yang ringan, gejala-gejala tersebut menghilang dalam kurun waktu satu sampai tiga hari hari. Sementara, pada kasus yang berat, gejalanya dapat tetap ada sampai beberapa hari dan perjalanan penyakitnya berlangsung cepat.

            Pada pemeriksaan fisik, dapat dilihat adanya distres pernapasan (keadaan dimana frekuensi napas sekitar 60 x/menit, dengan pernapasan cuping hidung, penggunaan otot pernapasan tambahan, retraksi dan juga sianosis). Namun, pada bronkiolitis akut retraksi biasanya tidak dalam karena adanya hiperinflasi paru (terperangkapnya udara dalam paru). Hepar dan limpa dapat teraba karena terdorong oleh diafragma akibat hiperinflasi paru-paru. Kadang terdengar ronki basah byaring halus pada akhir fase inspirasi atau pada permulaaan fase ekpirasi. Fase ekpirasinya memanjang dan mengi pada keadaan tertentu dapat terdengar dengan jelas. Pada keadaan yang amat beratm suara pernafasan dapat tidak terdengar. Hal ini dapat dikarenakan obstruksi yang terjadi sifatnya hampir menyeluruh.

Pemeriksaan Penunjang

   1.      Foto dada AP dan lateral: hiperinflasi paru, diameter anteroposterior membesar pada foto lateral, dapat terlihat bercak konsolidasi yang tersebar.  Gambaran radiologik foto toraks dapat memberikan gambaran normal atau hiperinflasi (hiperaerasi) paru dengan diameter anteroposterior meningkat pada foto lateral. Pada sepertiga penderita, dapat ditemukan bercak-bercak pemadatan (konsolidasi) yang tersebar merata akibat atelektasis sekunder terhadap obstruksi atau peradangan (inflamasi) alveolus.

   2.      Pada apusan darah tepi menunjukkan gambaran dalam batas normal. Limfopenia yang sering ditemukan pada infeksi virus lain jarang ditemukan pada brokiolitis. Pada keadaan yang berat, gambaran analisis gas darah akan menunjukkan tanda-tanda asidosis metabolik maupun metabolik, yang dapat ditandai dengan hiperkapnia, karena karbondioksida tidak dapat dikeluarkan, akibat edem dan hipersekresi bronkiolus. Pada usapan nasofaring hanya didapat flora komensal.

   3.      Analisis gas darah: hiperkarbia sebagai tanda air trapping, asidosis metabolik, atau respiratorik.

   4.      Pemeriksaan deteksi cepat antigen RSV yang dapat dikerjakan secara bed side.

Diagnosis dan Disagnosis Banding

Berdasarkan manifestasi klinisnya yang khas tersenut, maka bronkiolitis akut harus dibedakan dengan asma yang juga dapat timbul pada usia muda. Dalam hal ini, dua keadaan ini dapat dibedakan dengan pemberian bronkodilator. Pada asma didapat respon terhadap pengobatan dengan bronkodilator, sementara pada bronkiolitis akut tidak didapat respon tersebut. Selain asma, keadaan ini harus dapat dibedakan dengan bronkopneumonia yang disertai emfisema obstruktif dan keadaan gagal jantung.

Penatalaksanaan

Infeksi oleh virus RSV biasanya bersifat self limiting disease, sehingga pengobatan yang ditujukan biasanya hanya berupa pengobatan suportif. Prinsip pengobatannya adalah:
 

   1.      Oksigenasi

Oksigenasi sangat penting untuk menjaga agar jangan sampai terjadi hipoksia jaringan yang justru akan lebih memperberat penyakitnya. Hipoksia jaringan terjadi akibat gangguan perfusi ventilasi dari paru-paru. Oksigenasi harus tetap diberikan walaupun anak belum dalam keadaan sianosis.

Oksigenasi dengan kadar oksigen 30 - 40% sering digunakan untuk mengatasi keadaan ini. Apabila tidak terdapat oksigen, maka anak harus ditempatkan dalam ruangan dengan kelembaban udara yang tinggi, sebaiknya dengan uap dingin (mist tent). Tujuannya unutuk mencairkan sekret pada tempat peradangan.

   2.      Cairan

Pemberian cairan sangat penting untuk mengoreksi keadaan asidosis metabolic dan respiratorik yang mungkin timbul dan mencegah terjadinya dehidrasi akibat keluarnya cairan melalui mekanisme penguapan tubuh (evaporasi), karena pola pernapasan yang cepat dan kesulitan minum. Jika tidak terjadi dehidrasi, dapat diberikan cairan rumatan.

Cara pemberian cairan ini bisa melalui intravena atau nasogastrik. Akan tetapi, harus kita harus hati-hati, khususnya pada pemberian cairan melalui lambung karena dapat terjadi aspirasi yang dapat memperberat sesak napas yang ada, akibat lambung yang terisi cairan menekan diafragma ke paru-paru.

IVFD:

a.              neonatus: dekstrose 10% : NaCl 0,9%=4 : l, + KCl 1-2 mEq/kgBB/hari

b.             bayi > 1 bulan: dekstrose 10% : NaCl 0,9% = 3 : 1 , + KCl 10 mEq/500 ml cairan

Jumlah cairan sesuai berat badan, kenaikan suhu, dan status hidrasi

   3.      Obat-obatan

a.         Antivirus (Ribavirin)

Bronkiolitis paling banyak disebabkan oleh virus sehingga ada pendapat untuk mengurangi beratnya penyakit dapat diberikan antivirus. Ribavirin adalah obat antivirus yang bersifat virus statik. Tetapi, penggunaan obat ini masih kontroversial baik mengenai efektivitas maupun keamanannya.

     The American of Pediatric merekomendasikan penggunaan ribavirin pada keadaan yang diperkirakan penyakitnya akan menjadi lebih berat seperti pada penderita bronkiolitis dengan kelainan jantung, fibrosis kistik, penyakit paru-paru kronik, immunodefisiensi, dan pada bayi-bayi premature.

     Penggunaan ribavirin terhadap penderita bronkiolitis dengan penyakit jantung, didapatkan bahwa ribavirin dapat menurunkan angka morbiditas dan mortalitas jika diberikan sejak awal. Penggunaan ribavirin biasanya dengan cara nebulizer aerosol 12 - 18 jam per hari atau dalam dosis kecil.

b.         Antibiotik

Penggunaan antibiotik biasanya tidak diperlukan pada penderita bronkiolitis, karena sebagian besar disebabkan oleh virus, kecuali bila didapat adanya tanda-tanda infeksi bacterial sekunder.

Antibiotik yang dipakai biasanya yang bersifat broad-spectrum. Bila diketahui etiologi penyebabnya adalah Mycoplasma pneumoniae, maka dapat dengan pemberian eritromisin. Penggunaan antibiotik justru akan meningkatkan infeksi sekunder oleh kuman yang resisten terhadap antibiotik tersebut.

c.         Bronkodilator dan Antiinflamasi (kortikosteroid)

Kedua macam obat tersebut masih kontroversial penggunaannya pada bronkiolitis. Bronkodilator merupakan kontra indikasi, karena dianggap dapat memperberat keadaan anak, karena menyebabkan anak menjadi lenih gelisah sehingga kebutuhan oksigennya akan ikut meningkat. Namun, ada beberapa penelitian yang mengatakan bahwa penggunaan bronkodilator dan antiinflamasi dapat mengurangi beratnya penyakit dan mencegah terjadinya mengi di kemudian hari

d.        Sedativa

Penggunaan golongan sedative tidak diperbolehkan, karena dapat menimbulkan depresi pernafasan. Bila memang diperlukan, maka dapat dipertimbangkan untuk penggunaan kloralhidrat.

Prognosis

     Serangan bronkiolitis akut ini dapat segera teratasi setelah 48 – 72 jam. Angka mortalitasnya kurang dari 1 persen. Kematian dapat terjadi dikarenakan anak jatuh dalam keadaan apnoe yang berlangsung lama atau pada keadaan asidosis respiratorik yang tidak terkoreksi atau pada keadaan dehidrasi yang timbul karena takipnoe dan kurangnya intake makanan dan minuman. Komplikasi seperti otitis media akut, pneumonia bakterialis dan gagal jantung relatif jarang dijumpai.

Kata Kunci Pencarian : Bronkiolitis Akut, Jurnal, Makalah, Pulmonologi, Karya Tulis Ilmiah, Ilmu Penyakit Dalam, SKP (Satuan Kredit Profesi), Kompetensi, pdf, word, .pdf, .doc, .docx, Skripsi, Referat, Desertasi, Disertasi, Refrat, modul BBDM, Belajar Bertolak Dari Masalah, Problem Based  Learning, askep (asuhan keperawatan)