Insufisiensi Katup Aorta

Definisi

            Insufisiensi atau regurgitasi aorta adalah kelainan pada katup aorta yang menjadi lemah ataupun pembukaan yang membesar sehingga katup tidak dapat menutup dengan seharusnya, hal ini mengakibatkan timbulnya aliran balik darah dari aorta ke ventrikel kiri (A. Samik Wahab, 2006). Insufisiensi katup aorta (regurgitasi) adalah kembalinya darah ke ventrikel kiri dari aorta selama diastol. Insufisiensi aorta adalah suatu keadaan dimana terjadi refluks (aliran balik) darah dari aorta ke dalam ventrikel kiri sewaktu relaksasi.

Ilustrasi Insufisiensi Aorta

            Jantung merupakan salah satu organ terpenting dan mempunyai fungsi vital pada tubuh.  Jantung memiliki fungsi sebagai pompa darah. Sebagai pemompa darah, ada syarat-syarat yang perlu dipenuhi agar menjadi pemompa yang baik yaitu, pengisian darah atrium dan ventrikel optimal, kekuatan kontraksi optimal, frekuensi jantung normal, kontraksi ventrikel dan atrium bergantian serta katup-katup yang ada pada jantung berfungsi dengan baik. Bila salah satu dari syarat tersebut tidak terpenuhi maka kinerja jantung tidak dapat optimal dan atau bekerja secara normal.

            Katup jantung bekerja mengatur aliran darah melalui jantung ke arteri pulmonal dan aorta dengan cara membuka serta menutup pada saat yang tepat ketika jantung berkontraksi dan berelaksasi selama siklus jantung. Insufisiensi aorta merupakan salah satu penyakit yang menyerang katup jantung dimana daun katup jantung aorta tidak dapat menutup rapat sehingga darah dapat mengalir balik atau akan mengalami kebocoran dengan kata lain mengalami regurgitasi katup dan inkompetensi katup. Disfungsi katup membuat jantung menyebabkan peningkatan kinerja jantung. Insufisiensi aorta memaksa jantung untuk memompakan darah lebih banyak guna menggantikan jumlah darah yang mengalami regurgitasi atau mengalir balik, sehingga meningkatkan volume kerja jantung. Respons miokardium yang khas pada peningkatan volume darah berupa dilatasi miokardium. Dilatasi miokardium ini adalah mekanisme kompensasi yang bertujuan untuk meningkatkan kemampuan jantung dalam memompakan darah.

            Pada individu dengan fungsi katup aorta yang normal, katup tersebut hanya akan membuka ketika tekanan pada ventrikel kiri lebih besar daripada tekanan pada aorta. Hal ini akan menyebabkan darah dapat dipompa dari ventrikel kiri menuju aorta selama sitolik ventrikel. Jumlah darah yang dipompa / diejeksi / ejected oleh jantung dinamakan curah sekuncup atau stroke volume . Dalam kondisi normal, 50-70% dari darah dalam ventrikel kiri yang penuh, dipompa menuju aorta untuk digunakan oleh tubuh (dinamakan fraksi ejeksi . / ejection fraction ). Setelah sistolik ventrikel, tekanan pada ventrikel kiri berkurang seiring dengan relaksasi dan mulai mengisi darah dari atrium kiri. Relaksasi ventrikel kiri ini (diastolik ventrikel awal) menyebabkan penurunan tekanan. Ketika tekanan pada ventrikel kiri turun sampai menjadi lebih rendah dari tekanan pada aorta, maka katup aorta akan menutup, mencegah darah unutk mengalir balik ke ventrikel kiri.

            Penyakit katup jantung adalah kelainan pada jantung yang menyebabkan kelainan-kelainan pada aliran darah yang melintasi katup jantung. Katup yang terserang penyakit dapat mengalami dua jenis gangguan fungsional :

• Regurgitasi – daun katup tidak dapat menutup rapat sehingga darah dapat mengalir balik (sinonim dengan insufisiensi katup dan inkompetensi katup)
• Stenosis katup – lubang katup mengalami penyempitan sehingga aliran darah mengalami hambatan.

Insufisiensi dan stenosis dapat terjadi bersamaan pada satu katup, dikenal sebagai “lesi campuran“ atau terjadi sendiri yang disebut sebagai “lesi murni“ . 

            Disfungsi katup akan meningkatkan kerja jantung. Insufisiensi katup memaksa jantung memompa darah lebih banyak untuk menggantikan jumlah darah yang mengalami regurgitasi atau mengalir balik sehingga meningkatkan volume kerja jantung. Stenosis katup memaksa jantung meningkatkan tekanannya agar dapat mengatasi resistensi terhadap aliran yang meningkat, karena itu akan meningkatkan tekanan kerja miokardium. Respon miokardium yang khas terhadap peningkatan volume kerja dan tekanan kerja adalah dilatasi ruang dan hipertrofi otot. Dilatasi miokardium dan hipertrofi merupakan mekansime kompensasi yang bertujuan meningkatkan kemampuan pemompaan jantung. (O’Donnell MM, 2002).

            Katup atrioventrikular memisahkan atrium dan ventrikel, terdiri atas katup trikuspidalis yang membagi atrium kanan dan ventrikel kanan, serta katup mitral atau bikuspidalis yang membagi atrium dan ventrikel kiri. Katup semilunaris terletak antara ventrikel dan arteri yang bersangkutan. Katup pulmonal terletak antara ventrikel kanan dan arteri pulmonalis, sedang katup aorta terletak antara ventrikel kiri dan aorta.

            Katup normal memiliki dua ciri aliran darah, yaitu aliran searah dan aliran yang tak dihalangi. Katup akan membuka bila tekanan dalam ruang jantung di proksimal katup lebih besar dari tekanan dalam ruang atau pembuluh disebelah distal katup. Sebaliknya, katup akan menutup bila tekanan distal lebih besar daripada tekanan dalam ruang di proksimal katup. Misalnya, katup anterioventrikularis akan membuka bila tekanan dalam atrium lebih besar daripada tekanan dalam ventrikel serta akan menutup bila tekanan ventrikel lebih besar daripada tekanan atrium. Daun katup sedemikian responsifnya sehingga perbedaan tekanan yang kecil (kurang dari 1 mmHg) antara dua ruang jantung sudah mampu membuka dan menutup daun katup tersebut.

Gambaran regurgitasi aorta

Dikutip dari wikipedia.org

            Setiap proses penyakit yang menciptakan aliran turbulen di jantung atau pembuluh besar dapat menyebabkan bising jantung. Contohnya, defek septum ventrikel berkaitan dengan suatu murmur sistolik karena adanya hubungan antarventrikel abnormal dan perbedaan tekanan antara ventrikel kiri dan kanan; ductus arteriosus paten menyebabkan murmur kontinyu karena adanya hubungan tetap antara arteria pulmonalis dan aorta. Namun, kelainan katup adalah kausa utama bising jantun. Karenanya, pemahaman akan murmur jantung akan memberi gambaran tentang proses patofisiologis yang mendasari lesi katup spesifik.

              Murmur jantung dapat bersifat sistolik atau diastolik. Sewaktu sistol, ketika ventrikel kiri berkontraksi, katup aorta membuka dan katup mitral tertutup. Aliran turbulen dapat terbentuk akibat inkompetensi katup mitral, yang menyebabkan regurgitasi darah kembali ke atrium, atau akibat penyempitan katup aorta. Pada diastol, situasinya terbalik, dengan pengisian ventrikel kiri melalui katup mitral yang terbuka sementara katup aorta tertutup. Aliran turbulen terbentuk jika terdapat penyempitan katup mitral atau inkompetensi katup aorta. Insufisiensi aorta dapat terjadi karena kelainan baik pada katup aorta itu sendiri maupun pada akar aorta / aortic root (pangkal permulaan aorta).

Etiologi

            Penyebab terbanyak adalah demam reumatik dan sifilis. Kelainan katup dan pangkal aorta juga bisa menimbulkan insufisiensi aorta. Pada insufisiesi aorta kronik terlihat fibrosis dan retraksi daun-daun katup, dengan atau tanpa kalsifikasi, yang umumnya merupakan sekuele dari demam reumatik.

            Penyebab insufiensi katup aorta apabila dibagi menurut lokasi kelainan adalah :

Lokasi	Patologi	Penyebab	Perjalanan Waktu
Katup	Kelainan tepi katup	Endokarditis Penyakit reumatik Ankylosing spondylitis Kongenital	Akut atau kronik Akut atau kronik Biasanya kronik Kronik
Aorta	Dilatasi	Aneurisma aorta Penyakit herediter jaringan ikat Sindrom marfan Sindrom Ehlers-Danlos Osteogenesis imperfekta	Akut atau kronik Biasanya kronik
	Peradangan	Aortitis Takayatsu Sifilis Penyakit artritis Ankylosing spondylitis Sindrom Reiter Artritis reumatoid Lupus eritematosus sistemis Nekrosis medial kistik	Biasanya kronik Biasanya kronik Biasanya kronik Akut atau kronik
	Robekan disertai hilangnya topangan komisura	Trauma Diseksi, sering akibat hipertensi	Biasanya akut

 Menurut Arif Muttaqin (2009) insufisiensi darah dari aorta ke ventrikel kiri dapat terjadi oleh:

            1.      Mikroorganisme

Mikroorganisme yang dapat menyebabkan insufisiensi aorta adalah bakteri (streptokokus, enterokokus, pneumokokus, stapilokokus), fungi, riketsia, dan streptokokus vindans. Mikroorganosme tersebut menginvasi katup dan permukaan endothel jantung sehingga menyebabkan rematik endokarditis. Kemudian terjadi fenomena reaksi sensitivitaas seperti pembengkakan, fibrosis, dan perforasi daun katup serta erosi pinggir daun katup. Kemudian terjadi peningkatan pembentukan modul dan jaringan parut , penebalan progresif dan pengerutan kuncup-kuncup katup yang menyebabkan kerusakan kuncup katup. Sehingga penutupan / kekakuan katup aorta tidak sempurna dan terjadi insufisiensi aorta.

2.      Hipertrofi Ventrikel

Ada beberapa penyebab yang dapat mengarah pada hipertrofi ventrikel yaitu, bentuk ventrikel yang mengalami pembesaran sehingga dapat menyebabkan penyakit ini. Hal tersebut mengakibatkan kemampuan otot papilaris untuk mendekatkan daun-daun katup pada waktu katup menutup berkurang. Semakin lama apabila keadaan ini terus berlanjut maka akan memperlebar lubang pada katup aorta dan mempersulit penutupan katup aorta. Serangkaian kejadian ini akan membuat jantung mengalami insufisiensi aorta.

           3.      IMA (Acute Myocardial Infarction)

Ruptur otot papilaris yang disebabkan oleh IMA mengakibatkan penutupan atau kekakuan katup aorta sehingga penutupan katup aorta tidak sempurna.

            4.      Peningkatan tekanan hemodinamik pada katup aorta

Hal ini membuat peningkatan derajat perubahan bentuk pada katup. Sehingga penutupan katup tidak sempurna.

           5.      Penyakit kolagen / penuaan

Dengan penuaan, protein collagen dari kelopak-kelopak klep dihancurkan, dan kalsium mengendap pada kelopak-kelopak. Pergolakan diseluruh klep-klep meningkatkan penyebab luka parut, dan penebalan. Penyakit yang progresif yang menyebabkan kalsifikasi aorta tidak ada sangkut pautnya dengan pilihan-pilihan gaya hidup yang sehat, tidak seperti kalsium yang dapat mengendap pada arteri koroner untuk menyebabkan serangan jantung.  

6.      Penyakit jantung reumatik

Rheumatic fever (demam rhematik) adalah suatu kondisi yang berakibat dari infeksi oleh kelompok streptococcal bacteria yang tidak dirawat . Kerusakan pada kelopak-kelopak klep dari demam rhematik menyebabkan pergolakan yang meningkat diseluruh klep dan lebih banyak kerusakan. Penyempitan dari demam rhematik terjadi dari peleburan dari tepi-tepi   (commissures) dari kelopak-kelopak klep.

Dibawah keadaan-keadaan normal, klep aortic menutup untuk mencegah darah di aorta dari mengalir balik ke ventricle kiri. Pada aortic regurgitation, klep yang sakit mengizinkan kebocoran dari darah balik kedalam ventricle kiri ketika otot-otot ventricle mengendur (relax) setelah memompa. Pasien-pasien ini juga mempunyai beberapa derajat dari kerusakan rhematik pada klep mitral.

7.      Aorta artificial congenital

Kelainan bawaan yang dibawa bayi sejak lahir, misalnya kelainan katup yang tidak bisa menutup secara sempurna saat dalam kandungan, menyebabkan aliran darah dari ventrikel kiri tidak bisa mengalir secara sempurna.

8.      Ventrikular septal defect (VSD)

9.      Ruptur traumatik

Etiologi Insufisiensi darah dari aorta ke ventrikel kiri juga dapat dibagi berdasarkan :

1.      Dilatasi pangkal aorta seperti yang ditemukan pada :

• Penyakit kolagen
• Aortitis sifilitika
• Diseksi aorta

2.      Kelainan pada katup aorta itu sendiri :

• Penyakit jantung reumatik
• Endokarditis bakterialis
• Aorta artificial congenital
• Ventricular septal defect (VSD)
• Ruptur traumatik
• Aortic left ventricular tunnel

3.      Genetik

• Sindrom marfan
• Mukopolisakaridosis

Patofisiologi

            Insufisiensi kronik mengakibatkan peningkatan  secara bertahap dari volume akhir diastolik ventrikel kiri. Akibat beban volume ini, jantung melakukan penyesuaian dengan mengadakan pelebaran dinding ventrikel kiri. Curah sekuncup (stroke volume) ventrikel kiri juga meningkat. Kompensasi yang terjadi berupa hipertrofi ventrikel kiri yang bisa menormalkan tekanan dinding sistolik. Pada tahap kronik, faktor miokard primer atau lesi sekunder seperti penyakit koroner dapat menurunkan kontraktilitas miokard ventrikel kiri dan menimbulkan peningkatan volume diastolik akhir serta penurunan fraksi ejeksi. Selanjutnya dapat meningkatkan tekanan atrium kiri dan hipertensi vena pulmonal.

            Perubahan hemodinamik keadaan akut dapat dibedakan dengan keadaan kronik. Kerusakan akut timbul pada pasien tanpa riwayat insufisiensi sebelumnya. Ventrikel kiri tidak punya cukup waktu untuk beradaptasi terhadap insufisiensi aorta. Peningkatan secara tiba-tiba dari tekanan diastolik akhir ventrikel kiri bisa timbul dengan sedikit dilatasi ventrikel.

Regurgitasi aorta menyebabkan refluks darah dari aorta ke dalam ventrikel kiri sewaktu relaksasi ventrikel. Penyakit ini jelas memberi beban volume yang cukup berat pada ventrikel kiri. Pada setiap kontraksi, ventrikel harus mampu mengeluarkan sejumlah darah yang sama dengan volume sekuncup normal ditambah volume regurgitasi. Ventrikel kiri mengalami dilatasi berat dan akhirnya menjadi hipertrofi, sehingga bentuknya berubah seperti bola. Kemudian sirkulasi perifer menjadi hiperdinamik. (O’Donnell MM, 2002).

Diagram patofisiologi terjadinya insufisiensi aorta

     Regurgitasi aorta menyebabkan ventrikel kiri mendapat beban volume karena darah masuk ke ventrikel baik dari atrium kiri maupun dari aorta saat diastol. Jika regurgitasi terjadi secara perlahan, jantung akan berespons terhadap peningkatan tekanan diastol dengan memperpanjang serabut dan replikasi sarkomer secara bertahap, yang menyebabkan peningkatan volume ventrikel.

Patofisiologi regurgitasi aorta : 1. Dilatasi ventrikel kiri; 2. Hipertrofi ventrikel kiri; 3. Sirkulasi perifer hiperdinamik. (O’Donnell M, 2002).

     Karena tekanan sistolik relatif tidak berubah, peningkatan stres dinding – berdasarkan hukum Laplace – dapat dikompensasi dengan peningkatan ketebalan dinding. Respons ini, yaitu “hipertrofi eksentrik” – yang dinamai demikian karena rongga ventrikel membesar ke lateral di dada dan posisi normalnya menjadi eksentris – menjelaskan perbedaan geometri ventrikel yang diamati pada pasien-pasien regurgitasi aorta versus mereka yang mengidap stenosis aorta (hipertrofi konsentris akibat overload tekanan sistolik). Pada akhirnya, regurgitasi aorta kronik menyebabkan peningkatan besar volume ventrikel. Ventrikel kiri bekerja sebagai pompa compliance-rendah, yang menangani volume diastolik-akhir dan isi sekuncup yang besar, sering dengan hanya sedikit peningkatan tekanan diastolik-akhir. Selain itu, tidak terdapat relaksasi atau kontraksi isovolume yang sejati karena persistensi aliran darah ke ventrikel dari sirkulasi sistemis. Tekanan denyut aorta melebar. Tekanan diastolik menurun karena regurgitasi aliran balik ke ventrikel kiri dan meningkatnya compliance pembuluh-pembuluh sentral besar (sebagai respons terhadap peningkatan isi sekuncup); peningkatan isi sekuncup menyebabkan peningkatan tekanan sistolik.

     Insufisiensi aorta dapat disebabkan oleh lesi peradangan yang merusak bentuk kuncup (leaflet) katup aorta, sehingga masing-masing kuncup tidak bisa menutup lumen aorta dengan rapat selama diastole dan akibatnya menyebabkan aliran balik darah dari aorta ke ventrikel kiri .            

Karena kebocoran katup aorta saat diastole, maka sebagian darah dalam aorta, yang biasanya bertekanan tinggi, akan mengalir ke ventrikel kiri, sehingga ventrikel kiri harus mengatasi keduanya, yaitu mengirim darah yang secara normal diterima dari atrium kiri maupun darah yang kembali dari aorta. Ventrikel kiri kemudian melebar dan hipertrofi untuk mengakomodasi peningkatan volume ini, demikian juga akibat tenaga mendorong yang lebih dari normal untuk memompa darah, menyebabkan tekanan darah sistolik meningkat. Sistem kardiovaskuler berusaha mengkompensasi melalui refleks dilatasi pembuluh darah dan arteri perifer melemas, sehingga tahanan perifer menurun dan tekanan diastolik turun drastis .            Perubahan hemodinamik keadaan akut dapat dibedakan dengan keadaan kronik. Kerusakan akut timbul pada pasien tanpa riwayat insufisiensi sebelumnya. Ventrikel kiri tidak punya cukup waktu untuk beradaptasi terhadap insufisiensi aorta. Peningkatan secara tiba-tiba dari tekanan diastolik akhir ventrikel kiri bisa timbul dengan sedikit dilatasi ventrikel (Muttaqin, 2009).

Patogenesis manifestasi klinis regurgitasi aorta

*LVEDV = Left Ventricular End-Diastolic Volume

               Pada Insufisiensi Aorta (IA), ketika tekanan pada ventrikel kiri menurun sampai menjadi lebih rendah daripada tekanan aorta, katup aorta tidak dapat menutup secara sempurna. Hal ini akan menyebabkan kebocoran dari aorta menuju ke ventrikel kiri, berarti ada sebagian darah yang sudah dipompa dari jantung mengalami regurgitasi kembali menuju jantung.  Persentase dari darah yang mengalami regurgitasi melalui katup aorta dikarenakan IA ini dikenal sebagai fraksi regurgitasi atau regurgitant fraction. Sebagai contoh, seseorang dengan IA memiliki curah sekuncup (stroke volume) 100 ml, selama diastolik ventrikel 25 ml diregurgitasi kembali melalui katup aorta, maka fraksi regurgitasinya atau regurgitant fraction individu tersebut adalah 25%. Aliran regurgitant ini menyebabkan penurunan pada tekanan darah diastolik pada aorta, sehingga akan terjadi peningkatan pada tekanan nadi (tekanan sistolik – tekanan diastolik). Akibatnya, pada pemeriksaan fisik akan ditemukan bounding pulse , terutama pada arteri radialis.

            Dikarenakan sebagian darah yang dipompa pada saat sistol mengalami regurgitasi kembali menuju ventrikel kiri pada saat diastol, akan terjadi penurunan “aliran efektif maju” pada IA.

            Perlu dicatat bahwa meskipun tekanan darah diastolik menurun dan tekanan nadi melebar, tekanan darah sistolik secara umum tetap normal atau bahkan dapat meningkat sedikit. Hal ini dikarenakan sistem saraf simpatis dan axis renin-angiotensin-aldosterone dari ginjal mengkompensasi cardiac output (curah jantung) yang menurun. Katekolamin akan meningkatkan denyut jantung (heart rate) dan meningkatkan kekuatan kontraksi  ventrikel, sehingga secara langsung meningkatkan cardiac output. Katekolamin juga akan menyebabkan vasokonstriksi perifer, yang akan menyebabkan kenaikan resistensi vaskuler sistemik yang berfungsi agar menjaga pasokan darah yang layak untuk organ penting. Renin, sebuah enzim proteolitik, memecah angiotensin menjadi angiotensin I, yang kemudian akan diubah menjadi angiotensin II,  juga merupakan sebuah vasokonstriktor kuat. Pada kasus Insufisiensi aorta kronik yang sudah mengalami perubahan bentuk jantung, kegagalan jantung dapat terjadi, dan dimungkinkan terjadinya penurunan tekanan sistolik. IA dapat menyebabkan dua hal yaitu volume overload jantung (peningkatan preload) dan pressure overload jantung (peningkatan afterload dalam rangka meningkatkan cardiac output ) .

            Volume overload jantung (yang dikarenakan peningkatan tekanan nadi dan efek sistemik dari hormon neuroendokrin) menyebabkan pembesaran (hipertrofi) ventrikel kiri / left ventricular hypertrophy (LVH). Terdapat jenis hipertrofi concentric maupun eccentric pada IA.  Jenis hipertrofi concentric terjadi karena peningkatan pressure overload pada ventrikel kiri, sementara

Klasifikasi

Insufisiensi Aorta Akut

          Pada IA akut, yang biasanya terjadi karena perforasi akut pada katup aorta yang disebabkan oleh endokarditis, akan terjadi suatu peningkatan mendadak volume darah pada ventrikel kiri. Dengan kenaikan volume ini ventrikel kiri akan mengalami kesulitan. Berdasarkan kurva Frank-Starling , volume end-diastolic  akan sangat tinggi , sehingga kenaikan seterusnya volume akan semakin mengurangi efisiensi kontraksi ventrikel. Tekanan pengisian pada ventrikel kiri juga akan mengalami peningkatan. Hal ini akan menyebabkan kenaikan tekanan pada ventrikel kiri, sehingga dapat terjadi edema pulmonal.

         Insufisiensi katup aorta yang parah dianggap sebagai kedaruratan medis. Terdapat angka mortalitas tinggi jika penderita tidak segera menjalani tindakan pembedahan yaitu penggantian katup aorta.  Jika  IA disebabkan oleh endokarditis pada katup aorta, maka ada risiko  bahwa katup pengganti yang baru akan tercemar bakteri, walaupun kemungkinan ini kecil.

            Insufisiensi Aorta akut biasanya akan memberikan gambaran gagal jantung kongestif yang kemerah-merahan, dan tidak terdapat tanda-tanda IA kronik karena ventrikel kiri belum terjadi dilatasi dan hipertrofi eccentric yang mengakibatkan peningkatan stroke volume, yang pada akhirnya terdapat bounding pulses perifer. Pada auskultasi, mungkin akan terjadi diastolik murmur singkat dan sebuah S1 lembut. S1 terdengar lembut dikarenakan peningkatan tekanan pengisian yang menutup katup mitral pada saat diastole (yang seharusnya katup mitral menutup pada saat permulaan sistole).

Insufisiensi Aorta Kronik

            Jika penderita mampu bertahan dari penyimpangan hemodinamis awal  yang terjadi pada IA akut, maka ventrikel kiri akan beradaptasi dengan cara dilatasi dan hipertrofi eccentric, yang mana hal ini akan mengkompensasi volume overload. Tekanan pengisian ventrikel kiri akan kembali normal dan penderita tidak akan lagi tampak gagal jantung yang nyata. Pada fase terkompensasi ini, penderita mungkin akan tidak menunjukkan gejala sama sekali dan dapat memiliki toleransi aktivitas fisik yang normal.

            Namun pada akhirnya (Biasanya setelah suatu periode latensi) ventrikel kiri akan mengalami dekompensasi, dan tekanan pengisian akan meningkat. Sementara beberapa penderita akan mengeluh gejala gagal jantung kongestif kepada dokter, beberapa penderita lainnya dapat memasuki fase dekompensasi ini dengan asimtomatik. Penanganan yang tepat untuk IA antara lain adalah penggantian katup aorta yang dilakukan sebelum fase dekompensasi ini.

Manifestasi Klinis / Diagnosis

Anamnesis

Angina cenderung timbul waktu istirahat saat timbulnya bradikardi dan lebih lama menghilang daripada angina akibat penyakit koroner saja. Penyebabnya pasti dari angina tak bisa ditentukan hanya dari analisis gejala saja.

Sesak nafas pada edema paru dapat terjadi, terutama jika regurgitasi aorta bersifat akut dan ventrikel tidak memperoleh cukup waktu untuk mengompensasi peningkatan volume yang mendadak.

Terkadang pasien datang dengan keluhan adanya pulsasi arteri karotis yang nyata serta denyut pada apeks saat penderita berbaring ke sisi kiri. Selain itu bisa timbul denyut jantung prematur, oleh karena curah sekuncup besar setelah diastolik yang panjang.

Pada penderita insufisiensi aorta kronis bisa timbul gejala-gejala gagal jantung, termasuk dispneu waktu istirahat, ortopneu, dispneu paroksismal nokturna, edema paru dan kelelahan. (Leman S, 2009). Pada kasus akut dapat terjadi sianosis dan syok sirkulatorik.

Pemeriksaan Fisik

            Pada pemeriksaan fisik, bunyi jantung pertama intensitasnya menurun terutama jika interval PR memanjang. Bunyi ejeksi sistolik bisa terdengar sepanjang perbatasan sternum kiri akibat distensi tiba-tiba dari aorta. Bunyi jantung ketiga dapat terdengar karena adanya gagal jantung atau akibat pengisian ventrikel kiri yang berlebihan saat diastol.

            Tanda sekunder dari insufisiensi bisa timbul bising diastolik aorta di sela iga 2 kiri, bising sistolik di apeks, bising Austin Flint (diastolic rumble) di apeks, dan bising sistolik trikuspid. Ciri khas bising diastoliknya adalah bunyi bernada tinggi, paling jelas terdengar di perbatasan sternum kiri, menggunakan diafragma stetoskop dengan penekanan yang cukup dan pasien condong ke depan setelah ekspirasi. Jika terdapat penyakit pangkal aorta, bising paling jelas terdengar di sternum kanan. Bising diastolik nada tinggi bisa terdengar jika daun katup itu terbuka, timbul lubang karena endokarditis. Bising tersebut sering terdengar pada insufisiensi aorta akut. Bunyi melemah biasanya oleh karena penutupan dini katup mitral. Irama derap ventrikel yang terdengar di apeks biasanya merupakan tanda disfungsi ventrikel kiri. Bising Austin Flint timbul akibat pergeseran aliran balik aorta terhadap daun katup anterior dari katup mitral, yang menimbulkan stenosis mitral fungsional. Tiga bising jantung dapat terdengar pada pasien dengan regurgitasi aorta: Pertama, aliran dari darah yang kembali ke dalam ventrikel kiri dapat terdengar sebagai murmur diastolik awal yang bernada tinggi dan biasanya paling jelas terdengar di sepanjang sternum sebelah kiri. Kedua, murmur yang dilaporkan oleh Austin Flint dapat terdengar di apeks setiap saat pada diastol. Murmur Austin Flint diperkirakan ditimbulkan oleh aliran balik dari katup aorta yang menekan daun anterior katup mitral, yang menimbulkan stenosis mitral fungsional. Akhirnya, murmur sistolik crescendo-decrescendo, yang diduga berasal dari peningkatan aliran isi sekuncup yang melewati katup aorta, dapat didengar di batas sternum kiri.

Pada regurgitasi aorta akut berat, murmur diastolik dini mungkin terdengar lebih lembut karena cepatnya penyamaan tekanan ventrikel dan aorta saat diastol. Bunyi jantung pertama terdengar lembut karena penutupan dini katup mitral akibat regurgitasi aorta dan meningkatnya tekanan ventrikel.

            Pada pemeriksaan fisik juga ditemukan denyut arteri karotis yang cepat dan perbedaan tekanan darah yang besar bisa timbul pada keadaan hiperdinamik dengan pulsus bisferiens. Jika insufisiensi berat, timbul efek nyata pada pulsasi arteri perifer. Jika gagal jantung berat, tekanan diastolik bisa normal akibat peningkatan tekanan diastolik pada ventrikel kiri. Jantung bisa berukuran normal bila insufisiensi aorta kronik ringan atau jika insufisiensinya akut. Pada pasien dengan insufisiensi sedang atau berat, jantung tampak membesar, impuls apeks bergeser ke inferolateral, dan bersifat hiperdinamik.

            Pada regurgitasi aorta, pelebaran tekanan nadi, peningkatan dan penurunan tekanan darah yang cepat pada saat diastole yang diakibatkan darah yang refluks pada aorta merupakan penyebab beberapa karakteristik beberapa tanda perifer. Palpasi nadi perifer memperlihatkan peningkatan mendadak dan kemudian penurunan tekanan (tanda nadi Corrigan atau water-hammer). Kepala bergoyang (tanda DeMusset), denyut ritmis uvula (tanda Muller), dan denyut arteri di dasar kuku (nadi Quincke) pernah ditemukan pada pasien regurgitasi aorta kronik. Beberapa tanda yang konon ditemukan tapi bukan merupakan acuan konsensus diagnosis antara lain :

• Tanda Traube (suara sistolik yang terdengar seperti ‘letusan pistol’ yang didengar pada arteri femoralis, dinamakan dari tokoh Ludwig Traube).
• Tanda Duroziez (Murmur sistolik dan diastolik yang didengar pada arteri femoralis ketika ditekan secara perlahan dengan stetoskop).
• Tanda Mayne (Penurunan tekanan darah diastolik > 15 mmHg ketika lengan diangkat)

• Tanda Lighthouse (Memucat dan memerahnya dahi secara bergantian).
• Tanda Landolfi (Konstriksi dan dilatasi pupil yang terjadi secara bergantian).
• Tanda Becker (pulsasi pembuluh-pembuluh retina).
• Tanda Rosenbach (Hati yang berpulsasi)
• Tanda Sherman (Dorsalis pedis berpulsasi, mencolok dan mudah ditemukan pada penderita usia > 75 tahun )
• Tanda Gerhardt / Tanda Sailer (Splenomegali)
• Tanda Hill – perbedaan tekanan ≥ 60 mmHg  antara pengukuran pada area poplitea dan area brakhialis yang ditemukan pada insufisiensi aorta kronik, beberapa menganggap merupakan akibat gangguan pada pengukuran sphigmomanometrik  pada tungkai bawah.
• Tanda Lincoln (area poplitea yang berpulsasi)
• Tanda Ashrafian (Pseudo-proptosis berpulsasi)

Pemeriksaan Penunjang

            Pada foto toraks terlihat ventrikel kiri membesar, atrium kiri membesar, dan dilatasi aorta. Bentuk dan ukuran jantung tidak berubah pada insufisiensi akut, tapi terlihat edema paru. Ukuran jantung berbanding lurus dengan beratnya insufisiensi aorta.

            Pemeriksaan dengan ekokardiografi baik transtorakal (TTE) maupun transesofageal (TEE) memberikan gambaran anatomi pangkal aorta dan katup aorta, terrnasuk vegetasi bila ada, serta fungsi ventrikel. Seperti penyakit katup lainnya, dapat pula dilakukan kateterisasi jantung dan pemeriksaan radionuklir. Kateterisasi jantung tak diperlukan untuk mengevaluasi pasien dengan insufisiensi aorta, namun, kasus anak biasanya disertai dengan kelainan jantung lainnya sehingga kateterisasi sering dipakai untuk menemukan dan mengevaluasi adanya kesukaran relatif yang ditimbulkan pada setiap lesi. Dapat pula ditemukan peningkatan cardiac iso enzim (CPK & CKMB).

 Pada EKG (electrocardiogram) terlihat gambaran hipertrofi ventrikel kiri, amplitudo QRS meningkat, ST-T berbentuk tipe diastolic-overload, artinya vektor rata-rata menunjukan ST yang besar dan gelombang T paralel dengan vektor rata-rata kompleks QRS. Gambaran tegangan ventrikel kiri juga ada jika vektor ST-T rata-rata menunjuk ke arah yang berlawanan dengan vektor QRS. Interval PR memanjang. Pada insufisiensi aorta kronik didapatkan adanya pembesaran ventrikel kiri menurut kriteria voltase dan repolarisasi dengan gelombang Q prominen (volume overload kronik ventrkel kiri). Pada insufisiensi akut berat tidak dijumpai adanya hipertrofi ventrikel kiri. Voltase QRS normal, kelainan repolarisasi minor dan gelombang Q prekordial masih dalam batas normal. Pada pasien dengan regurgitasi aorta ringan, mungkin tidak terdapat kelainan EKG, tetapi dengan regurgitasi aorta kronik yang parah, tanda ECG hipertrofi ventrikel kiri terlihat jelas. Pada pasien ini sering menunjukan depresi segmen ST dan gelombang T terbalik pada lead I, aVL, V₅, dan V₄. Deviasi sumbu kiri dan / atau perpanjangan QRS menunjukan penyakit miokardial yang difus yang menandakan prognosis yang buruk. (O’Donnell MM, 2002).

Evaluasi Diagnostik

            Tes yang paling umum digunakan untuk mengevaluasi tingkat keparahan insufisiensi katup aorta adalah transthoracic echocardiography yang dapat memberikan gambaran dua dimensi dari regurgitant jet , sehingga dapat mengukur kecepatan dengan menggunakan Doppler, dan memperkirakan volume jet .

            Temuan pada regurgitasi aorta berat berdasarkan panduan 2006 American College of Cardiology/American Heart Association antara lain :

• Lebar color jet Insufisiensi Aorta > 65 persen dari diameter left ventricular outflow tract (LVOT) (dapat tidak ditemukan bila merupakan jet eccentric)
• Aliran terbalik holodiastolik pada aorta descendens
• Volume regurgitant > 60 ml
• Fraksi regurgitant > 50 persen
• Area lubang regurgitant > 0.3 cm²
• Peningkatan ukuran ventrikel kiri
• Lebar Doppler vena contracta > 0.6 cm
• Waktu paruh tekanan regurgitant jet  < 250 ms
• Aliran masuk mitral yang lebih cepat berakhir dari normal (dikarenakan peningkatan tekanan ventrikel kiri pada Insufisiensi katup aorta)

           

            Pada regurgitasi akut aorta, ekokardiografi dapat menunjukkan bila ada penutupan katup mitral yang lebih awal dari seharusnya. Foto thorax dapat membantu diagnosis dengan menunjukkan hipertrofi ventrikel kiri dan aorta yang mengalami dilatasi. EKG pada umumnya menunjukkan tanda hipertrofi ventrikel kiri. Kateterisasi ruang jantung membantu dalam menilai keparahan regurgitasi dan apabila ada disfungsi ventrikel yang tertinggal.  

Diagnosis Banding

Ruptur sinus valsava, regurgitasi pulmonal. (Braunwald E, 1994).

Komplikasi

            Insufisiensi aorta dapat menyebabkan overload ventrikel kiri, disfungsi, syok, dan kematian. Insufisiensi aorta kronik merupakan proses yang lebih indolen, yang juga akhirnya menimbulkan gejala yang disertai disfungsi ventrikel dan gagal jantung.

Penatalaksanaan

Insufisiensi aorta dapat ditangani dengan pemberian obat maupun dengan menjalani tindakan pembedahan, bergantung pada perjalanan waktu penyakitnya, gejala dan tanda yang berhubungan dengan proses penyakitnya dan tingkat disfungsi ventrikel kiri. Penanganan pembedahan yang dilakukan pada pasien asimtomatis masih diperdebatkan apakah perlu atau tidak, walaupun demikian apabila fraksi ejeksi turun sampai 50% atau lebih kecil, pada keadaan dilatasi ventrikel yang progresif dan parah,  atau  IA dengan gejala atau terdapatnya respon abnormal pada pemeriksaan latihan (exercise) maka pembedahan dianjurkan dilakukan.

            Pembedahan yang dilakukan sebelum terjadinya perkembangan fraksi ejeksi / dilatasi ventrikel kiri yang semakin parah, diharapkan dapat mengurangi risiko terjadinya kematian mendadak, dan biasanya memiliki angka kematian peri-operatif yang lebih kecil. Pembedahan juga akan lebih optimal pada kasus akut.

Medikamentosa

            Terapi pemberian obat pada insufisiensi aorta kronik yang stabil dan asimtomatik biasanya melibatkan obat jenis vasodilator. Uji coba telah menunjukkan manfaat jangka pendek dari pemberian ACE inhibitor  atau antagonis reseptor angiotensin II, nifedipine, dan hidralazine dalam memperbaiki stres pada dinding ventrikel kiri dan fraksi ejeksi. Pemberian vasodilator hanya diindikasikan pada penderita yang mengalami hipertensi seiring dengan IA.  Tujuan pemberian agen-agen farmakologis ini adalah untuk mengurangi afterload agar mengurangi beban ventrikel kiri. Fraksi regurgitant mungkin tidak akan banyak berubah, dikarenakan perbedaan antara tekanan aorta dan ventrikel biasanya relatif rendah pada masa awal pengobatan. Beberapa pengobatan konservatif lainnya untuk kasus yang stabil dan asimtomatis antara lain adalah diet rendah sodium, diuretik, digoxin, calcium blocker, dan menghindari aktivitas berat.

            Sejak tahun 2007, the American Heart Association tidak lagi merekomendasikan antibiotik sebagai profilaksis terhadap endokarditis sebelum prosedur pengobatan dilakukan oleh dokter gigi pada pasien dengan insufisiensi aorta. Antibiotik profilaksis untuk mencegah endokarditis sebelum prosedur medis yang melibatkan traktus gastrointestinal atau genitourinaria tidak lagi direkomendasikan pada penderita dengan penyakit katup. Pada kasus ringan sampai sedang, ekokardiografi dan cardiac stress tess seharusnya dilakukan setiap 1-2 tahun. Pada kasus sedang sampai dengan berat, ekokardiografi dengan cardiac stress test dan / atau isotope perfusion imaging seharusnya dilakukan setiap 3-6 bulan.

Indikasi Pembedahan untuk Insufisiensi Katup Aorta Kronik Berat

Gejala	Fraksi Ejeksi	Temuan Lainnya
(NYHA II-IV)	Any
Tidak ada	> 50%	Tes excercise yang abnormal, ventrikel kiri dilatasi parah (diameter sistolik ventrikel > 55 mm)
Tidak ada	<=50 %
Adanya rencana pembedahan jantung untuk kasus lainnya ( seperti Penyakit Arteri Koroner, penyakit katup lainnya, aneurisma aorta ascendens)

Pembedahan

            Pilihan tindakan pembedahan yang lebih banyak dilakukan saat ini adalah pembedahan penggantian katup. Prosedur ini merupakan prosedur jantung terbuka, dimana mengharuskan penderita dihubungkan dengan cardiopulmonary bypass.

            Pada kasus IA berat, seluruh penderita seharusnya menjalani pembedahan apabila tidak ditemukan kontraindikasi. Penderita endokarditis katup aorta dengan bakteriemia tidak harus menunggu efek dari antibiotik sebelum melakukan pembedahan , mengingat angka kematian yang tinggi dari IA akut.  Sebaliknya, pembedahan dengan katup aorta pengganti seharusnya segera dilakukan apabila sudah memungkinkan. Pendekatan pembedahan secara percutaneus untuk penggantian katup aorta sekarang dapat dilakukan, tapi pengalaman diterapkannya metode ini kebanyakan adalah untuk kasus stenosis aorta.

            Pilihan untuk katup buatan ditentukan berdasarkan umur, kebutuhan, kontraindikasi untuk koagulan, serta lamanya umur katup. Pembedahan dianjurkan pada semua pasien dengan hipertrofi ventrikel kiri tanpa memperhatikan ada atau tidaknya gejala lain. Bila pasien mengalami gejala gagal jantung kongestif, harus diberikan penatalaksanaan medis sampai dilakukannya pembedahan.

            Penggantian katup prostetik ulai dilakukan pada tahum 1960-an, bila valvuloplasti atau perbaikan katup tidak bisa dilakukan seperti misalnya pada kalsifikasi, maka perlu dilakukan penggantian katup. Semua penggantian katup memerlukan anestesia umum dan pintasan kardiopulmonal. Kebanyakan prosedur ini dilakukan melalui sternotomi median (insisi melalui sternum).

            Begitu katup terlihat, kuncup-kuncup dan struktur katup lainnya seperti chordae dan otot papilaris diangkat. Jahitan dilakukan di seputar anulus dan kemudian ke katup protesis. Katup pengganti ditekan ke bawah sesuai letak  yang tepat dan jahitan dikencangkan. Insisi ditutup dan dokter bedah mengevaluasi  fungsi jantung dan kualitas perbaikan protetik. Pasien mulai dilepaskan dari pintasan jantung  paru dan pembedahan selesai. Komplikasi yang khas pada penggantian katup  adalah yang berhubungan dengan perbahan tekanan intrakardial  yang mendadak akibat kompensasi jantung yang telah secara bertahap menyesuaikan dengan kelianan yang terjadi, namun dengan tiba-tiba aliran darah dalam jantung membaik setelah dilakukan pembedahan.

            Macam-macam katup prostetik. Ada 4 macam katup prostetik  yang sering digunakan yaitu katup mekanis, katup xenograf, katup homograf dan katup otograf.  Katup mekanis dapat berbentuk bola dan kurungan atau cakram. Katup mekanis dianggap lebih kuat dibanding katup prostetik lainnya dan biasnya digunakan pada pasien muda. Tromboemboli merupakan komplikasi yang bermakna  pada katup mekanis, sehingga perlu diberikan antikoagulan ja ngka panjang dengan warfarin. Katup xenograf adalah katup jaringan (bioprostesis, heterograf) biasanya dari babi (porsin) tapi dapat pula dipakai katup dari sapi (bovin). Viabilitasnya bisa mencapai 7 sampai 10 tahun. Tidak menyebabkan trombus sehingga tidak memerlukan antikoagulan jangka panjang. Digunakan pada wanita usia subur karena mempunyai komplikasi potensial pemberian antikoagulan jangka panjang sehubungan dengan menstruasi dan pemindahan melalui plasenta ke janin dan hubungannya dengan persalinan. Xenograf juga digunakan untuk pasien di atas 70 tahun, pasien dengan riwayat ulkus peptikum, dan mereka yang tidak bisa mentoleransi antikoagulan jangka panjang ( khusus katup trikuspidalis)

            Katup homograf ( katup dari manusia ) diperoleh dari donor jaringan kadaver. Katup aorta dan sebagian aorta atau katup pulmonal atau arteri pulmonalis diambil dan disimpan secara kriogenik. Homograf sulit di dapat dan sangat mahal. Homograf dapat bertahan 10 sampai 15 tahun, sedikit lebih banyak dibanding xenograf. Homograf tidak bersifat trombogenik dan tahan terhadap endokarditis bakterial subakut. Homograf dapat digunakan untuk penggantian katup aorta dan pulmonal.

            Katup otograf (katup otolog) diperoleh dengan memotong katup pulmonal pasien yang bersangkutan dan sebagian arteri pulmonalis untuk digunakan sebagai katup aorta. Tidak memerlukan antikoagulan karena berasal dari jaringan pasien sendiri dan tidak bersifat trombogenik. Otograf merupakan pilihan bagi anak-anak, wanita usia subur, dewasa muda, pasien dengan riwayat penyakit ulkus peptikum  dan mereka yang tidak mentoleransi antikoagulan. Otograf katup aorta dapat tetap hidup sampai labih dari 20 tahun. Kebanyakan pembedahan otograf katup aorta merupakan prosedur penggantian katup ganda, karena juga dilakukan homograf pada penggantian katup pulmonal.

            Operasi untuk penggantian katup aorta dilakukan melalui sternotomi median. Pintas kardiopulmonalis dibentuk dengan kanulasi aorta asenden atau arteria femuralis untuk aliran masuk arteri dan aliran balik vena ke oksigenator dan pompa pintas dicapai dengan kanulasi atrium kanan. Aorta asenden diklem dan aortotomi dibuat pada basis aorta untuk memaparkan katup aorta. Selama masa oklusi aorta, miokardium tidak diperfusi, sehingga memberikan risiko trauma iskemia dan kematian sel. Perlindungan dan pengawetan miokardium dicapai dengan kombinasi henti asistolik yang diinduksi kalium dan hipotermia. Larutan kardioplegi darah atau kristaloid dingin mengandung kalium, diinfuskan kedalam pangkal aorta setelah aorta asenden diklem. Sebagai alternative, larutan bisa diinfus langsung ke dalam ostia koronaria setelah aortotomi dibuat. Hipotermia topical juga digunakan dengan continue mengelilingi jantung dengan salju dan salin yang mengandung es.

            Katup yang patologis dieksisi dan katup protesa dijahit ke dalam annulus aorta, biasanya dengan jahitan terputus. Dua klasifikasi umum katup protesa tersedia. Katup jaringan terdiri dari jaringan terfiksasi gluteraldehid disusun diatas suatu stent. Katup mekanik terdiri dari rangka logam dengan bola, cakram atau poppet bersendi yang dapat bergerak. Walaupun katup mekanik mempunyai keuntungan karena tahan lama dan rendahnya angka kegagalan yang berhubungan dengan katup namun bersifat trombogenik dan memerlikan antikoagulasi sistemik. Katup jaringan memperlihatkan insiden kegagalan katup aus karena yang bermakna berlalunya waktu. Disamping itu, katup jaringan mengalami klasifikasi premature pada anak dan dewasa yang berusia kurang dari 30 tahun.(Sabiston, David C, 1987)

            Hanya pada insufisiensi aorta akibat diseksi aorta, reparasi katup aorta bias dipertimbangkan. Sedang pada insufisiensi aorta akibat penyakit lainnya, katup aorta umumnya harus diganti dengan katup artifisial.

            Timbulnya keluhan, terutama sesak napas, merupakan indikasi operasi. Tapi pasien dengan insufisiensi beratpun bisa asimtomatik, padahal ventrikel kiri sudah dilatasi dan hipertrofi sehingga bisa mengakibatkan fibrosis otot jantung apabila dibiarkan. Bila ekokardiografi menunjukkan dimensi sistolik ventrikel kiri 55 mm atau fractional shortening 25% dipertimbangkan untuk tindakan operasi, sebelum timbul gagal jantung. Studi jangka panjang terhadap pasien dengan insufisiensi aorta dengan pembedahan memberikan hasil yang baik. Dari 125 pasien yang diikuti selama 13 tahun, didapatkan mortality rate 2,5% per pasien setahun. Prediksi yang baik didapatkan pada pasien dengan umur muda, index end systolic angiografi kurang dari 120 ml/m2 sebelum operasi, dan dimensi end diastolic berkurang pasca operasi lebih dari 20%. Dari data yang ada ternyata hasil akhir pembedahan pada perempuan dengan mengganti katup aorta lebih jelek dibandingkan pria. Sebagai contoh dari suatu studi terhadap 51 perempuan dan 198 pria, didapatkan tindakan bedah lebih sering terhadap perempuan dengan gejala yang berat, tetapi proporsi kematian setelah tindakan bedah pada perempuan dan pria adalah sama.

            Secara umum rekomendasi untuk tindakan pengobatan dan pembedahan adalah pasien dengan pembesaran ventrikel kiri (LV end diastolic dimention lebih besar dari 65mm) dan normal fungsi sistolik, dapat diterapi dengan vasodilator, dan nifedipin merupakan pilihan yang baik. Pembedahan dilakukan terhadap pasien dengan ventrikel kiri yang progresif, dimensi diastolic akhir lebih dari 70 mm, dimensi sistolik 50 mm dan EF 50%. Pasien dengan disfungsi ventrikel kiri yang simtomatis, harus dilakukan penggantian katup setelah periode pengobatan intensif dengan digitalis, diuretik, dan vasodilator untuk mencegah timbulnya gejala gagal jantung.

Prognosis

            Apabila tidak tertangani risiko kematian pada individu dengan insufisiensi aorta, ventrikel dilatasi, fraksi ejeksi normal dan asimtomatik adalah sekitar 0.2% . Risiko akan meningkat apabila jika fraksi ejeksi menurun atau mulai timbul gejala pada penderita Tujuh puluh persen pasien insufisiensi aorta kronik dapat bertahan 5 tahun, sedang 50% mampu bertahan 10 tahun setelah diagnosis ditegakkan. Pasien mampu hidup secara normal, tetapi mudah terkena endokarditis infektif. Jika timbul gagal jantung, bisa bertahan 2 tahun, dan setelah timbul gejala angina biasanya bertahan 5 tahun. Pasien dengan insufisiensi aorta akut dan edema paru memiliki prognosisnya buruk biasanya harus dioperasi.

Daftar Pustaka/Referensi

1. Rilantono, Lili Ismudiati, dkk. 2002. Buku Ajar Kardiologi. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
2. Gray, Huon H, dkk. 2003. Lectures Notes: Kardiologi. Surabaya: Erlangga
3. http://www.mayoclinic.com/health/aortic-valve-regurgitation/DS00419/DSECTION=tests-and-diagnosis
4. Muttaqin, Arif. 2009. Pengantar Asuhan Keperawatan dengan Gangguan Sistem Kardiovaskuler. Jakarta: Salemba Medika
5. Babu AN, Kymes SM, Carpenter Fryer SM (2003). "Eponyms and the diagnosis of aortic regurgitation: what says the evidence?". Ann. Intern. Med. 138 (9): 736–42.
6. Ashrafian H. Pulsatile pseudo-proptosis, aortic regurgitation and 31 eponyms. Int J Cardiol. 2006 Mar 8;107(3):421-3.
7. Kutryk M, Fitchett D (1997). "Hill's sign in aortic regurgitation: enhanced pressure wave transmission or artefact?". The Canadian journal of cardiology 13 (3): 237–40.
8. Choudhry N. K., Etchells E. E. (1999). "The rational clinical examination. Does this patient have aortic regurgitation?". JAMA 281 (23): 2231–8.
9. Bonow, RO; American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to revise the 1998 guidelines for the management of patients with valvular heart disease); Society of Cardiovascular Anesthesiologists; Bonow, RO; Carabello, BA; Chatterjee, K; De Leon Jr, AC; Faxon, DP; et al. (2006). "ACC/AHA guidelines for the management of patients with valvular heart disease. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines". J. Am. Coll. Cardiol. 48 (3): e1–148.
10. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M; et al. (October 2007). "Prevention of Infective Endocarditis: Guidelines from the American Heart Association" 116 (15). pp. 1736–54.
11. Chapter 1: Diseases of the Cardiovascular system > Section: Valvular Heart Disease in: Elizabeth D Agabegi; Agabegi, Steven S. (2008). Step-Up to Medicine (Step-Up Series). Hagerstwon, MD: Lippincott Williams & Wilkins.
12. Connolly HM, Crary JL, McGoon MD, et al. (1997). "Valvular heart disease associated with fenfluramine-phentermine". N. Engl. J. Med. 337 (9): 581–8.
13. Weissman NJ (2001). "Appetite suppressants and valvular heart disease". Am. J. Med. Sci. 321 (4): 285–91.
14. Schade R, Andersohn F, Suissa S, Haverkamp W, Garbe E (2007). "Dopamine agonists and the risk of cardiac-valve regurgitation". N. Engl. J. Med. 356 (1): 29–38.
15. Zanettini R, Antonini A, Gatto G, Gentile R, Tesei S, Pezzoli G (2007). "Valvular heart disease and the use of dopamine agonists for Parkinson's disease". N. Engl. J. Med. 356 (1): 39–46.
16. VOC=VITIUM ORGANICUM CORDIS, a compendium of the Department of Cardiology at Uppsala Academic Hospital. By Per Kvidal September 1999, with revision by Erik Björklund May 2008
17. al Jubair K, al Fagih MR, Ashmeg A, Belhaj M, Sawyer W (1992). "Cardiac operations during active endocarditis". J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 104 (2): 487–90. 

    Kata Kunci Pencarian : Insufisiensi Katup Aorta, Regurgitasi, Penyakit Katup Jantung, Referat, Skripsi, Jurnal, Tesis, Desertasi, Kardiologi, Ilmu Penyakit Dalam, SKP (Satuan Kredit Profesi), Kompetensi, pdf, word, .pdf, .doc, .docx, Karya Tulis Ilmiah, Makalah, refrat, modul BBDM, Belajar Bertolak Dari Masalah, Problem Based Learning, askep (asuhan keperawatan)