Jumat, 23 Oktober 2015

Stenosis Katup Aorta

Definisi                                                                                                                                                                    Stenosis katup aorta (aortic stenosis) adalah kondisi dimana terjadi penyempitan pada tempat keluarnya ventrikel kiri yaitu katup semilunaris aorta atau lebih  dikenal sebagai katup aorta. Stenosis Aorta pertama kali dikenali oleh dokter berkebangsaan perancis bernama Lazare Rivière pada tahun 1663. Menurut Otto CM, stenosis aorta (SA) adalah penyempitan abnormal dari klep (katup) aorta (aortic valve). Beberapa kondisi tertentu menyebabkan penyakit yang berakibat pada penyempitan dari klep aorta. Ketika derajat dari penyempitan menjadi cukup signifikan untuk menghalangi aliran darah dari bilik kiri ke arteri-arteri, akan berakibat berkembangnya persoalan-persoalan jantung. Sedangkan menurut Stewart WJ dan Carabello BA, SA adalah penyempitan pada lubang katup aorta, yang menyebabkan meningkatnya tahanan terhadap aliran darah dari ventrikel kiri ke aorta. Pada orang tua, penyakit jantung reuma dan perkapuran merupakan penyebab tersering.
                    Stenosis dapat disebabkan kelainan kongenital seperti aorta bikuspid dengan lubang kecil dan katup aorta unikuspid, yang biasanya menimbulkan gejala dini. Lesi stenosis kongenital yang paling sering terjadi adalah katup aorta bikuspid. Stenosis memperkecil orifisium aorta normal yang memiliki luas 2 sampai 3 cm2 dan menimbulkan resistansi terhadap semburan (ejeksi). Terbentuk gradien tekanan sistolik antara ventrikel kiri dan jalur aliran keluar arteri sistemik. Kemudian terjadi hipertrofi konsentrik ventrikel kiri, dan jika parah, terjadi peningkatan tekanan diastolik-akhir, penurunan fraksi ejeksi, dan penurunan curah jantung.

gambaran stenosis aorta
Ilustrasi Stenosis Aorta (dikutip dari wikipedia.org)

     Untuk lebih mudah memahami mengenai stenosis aorta ada baiknya kita review kembali mengenai anatomi jantung : Organ jantung terdiri atas 4 ruang, yaitu 2 ruang yang berdinding tipis disebut dengan atrium (serambi), dan 2 ruang yang berdinding tebal yang disebut dengan ventrikel (bilik). Atrium dan ventrikel jantung ini masing-masing akan dipisahkan oleh sebuah katup, sedangkan sisi kanan dan kiri jantung akan dipisahkan oleh sebuah sekat yang dinamakan dengan septum.


Septum atau sekat ini adalah suatu partisi otot continue yang mencegah percampuran darah dari kedua sisi jantung. Pemisahan ini sangat penting karena separuh jantung kanan menerima dan juga memompa darah yang beroksigen rendah sedangkan sisi jantung sebelah kiri adalah berfungsi untuk memompa darah yang beroksigen tinggi. Dan fungsi katup jantung dalam hal ini adalah terutama agar darah yang telah terpompa tersebut tidak kembali masuk ke dalam lagi.

Sirkulasi darah jantung dan juga cara kerja jantung itu harus terdiri dari tiga komponen penting. Komponen yang memegang peranan penting dalam menjalankan fungsi dan kerja jantung terdiri dari :
  1. Jantung sendiri yang mempunyai fungsi sebagai pompa yang melakukan tekanan terhadap darah agar timbul gradien dan darah dapat mengalir ke seluruh tubuh.
  2. Pembuluh darah yang mempunyai fungsi sebagai saluran untuk mendistribusikan darah dari jantung ke semua bagian tubuh dan mengembalikannya kembali ke dalam jantung sendiri.
  3. Darah yang mempunyai fungsi sebagai medium transportasi dimana darah akan membawa oksigen dan nutrisi.


Heart anatomy jantung

Jantung terdiri dari beberapa ruang jantung yaitu atrium dan ventrikel yang masing-masing dari ruang jantung tersebut dibagi menjadi dua yaitu atrium kanan kiri, serta ventrikel kiri dan kanan.

a.       Atrium.
Berikut fungsi dari masing-masing atrium jantung tersebut yaitu :
  1.    Atrium kanan berfungsi sebagai penampungan (reservoir) darah yang rendah oksigen dari seluruh tubuh. Darah tersebut mengalir melalui vena kava superior, vena kava inferior, serta sinus koronarius yang berasal dari jantung sendiri. Kemudian darah dipompakan ke ventrikel kanan dan selanjutnya ke paru. Atrium kanan menerima darah de-oksigen dari tubuh melalui vena kava superior (kepala dan tubuh bagian atas) dan inferior vena kava (kaki dan dada lebih rendah). Simpul sinoatrial mengirimkan impuls yang menyebabkan jaringan otot jantung dari atrium berkontraksi dengan cara yang terkoordinasi seperti gelombang. Katup trikuspid yang memisahkan atrium kanan dari ventrikel kanan, akan terbuka untuk membiarkan darah de-oksigen dikumpulkan di atrium kanan mengalir ke ventrikel kanan.
  2.      Atrium kiri menerima darah yang kaya oksigen dari kedua paru melalui 4 buah vena pulmonalis. Kemudian darah mengalir ke ventrikel kiri dan selanjutnya ke seluruh tubuh melalui aorta. Atrium kiri menerima darah beroksigen dari paru-paru melalui vena paru-paru. Sebagai kontraksi dipicu oleh node sinoatrial kemajuan melalui atrium, darah melewati katup mitral ke ventrikel kiri


b.      Ventrikel.
Berikut adalah fungsi dan manfaat ventrikel yaitu :
  1. Ventrikel kanan menerima darah dari atrium kanan dan dipompakan ke paru-paru melalui arteri pulmonalis. Ventrikel kanan menerima darah de-oksigen sebagai kontrak atrium kanan. Katup paru menuju ke arteri paru tertutup, memungkinkan untuk mengisi ventrikel dengan darah. Setelah ventrikel penuh, mereka kontrak. Sebagai kontrak ventrikel kanan, menutup katup trikuspid dan katup paru terbuka. Penutupan katup trikuspid mencegah darah dari dukungan ke atrium kanan dan pembukaan katup paru memungkinkan darah mengalir ke arteri pulmonalis menuju paru-paru.
  2. Ventrikel kiri menerima darah dari atrium kiri dan dipompakan ke seluruh tubuh melalui aorta. Ventrikel kiri menerima darah yang mengandung oksigen sebagai kontrak atrium kiri. Darah melewati katup mitral ke ventrikel kiri. Katup aorta menuju aorta tertutup, memungkinkan untuk mengisi ventrikel dengan darah. Setelah ventrikel penuh, dan berkontraksi. Sebagai kontrak ventrikel kiri, menutup katup mitral dan katup aorta terbuka. Penutupan katup mitral mencegah darah dari dukungan ke atrium kiri dan pembukaan katup aorta memungkinkan darah mengalir ke aorta dan mengalir ke seluruh tubuh.


        Jantung ketika bekerja secara berselang-seling berkontraksi untuk mengosongkan isi jantung dan juga berelaksasi dalam rangka mengisi darah kembali. Siklus jantung terdiri atas periode sistol (kontraksi dan pengosongan isi) dan juga periode diastol (relaksasi dan pengisian jantung). Atrium dan ventrikel mengalami siklus sistol dan diastol terpisah. Kontraksi terjadi akibat penyebaran eksitasi (mekanisme listrik jantung) ke seluruh jantung. Sedangkan relaksasi timbul setelah repolarisasi atau tahapan relaksasi dari otot jantung.
            Sirkulasi jantung itu terdiri dari peredaran darah besar dan juga peredaran darah kecil. Darah yang kembali dari sirkulasi sistemik (dari seluruh tubuh) masuk ke atrium kanan melalui vena besar yang dikenal sebagai vena kava. Darah yang masuk ke atrium kanan berasal dari jaringan tubuh, telah diambil O2-nya dan ditambahi dengan CO2. Darah yang miskin akan oksigen tersebut mengalir dari atrium kanan melalui katup ke ventrikel kanan, yang memompanya keluar melalui arteri pulmonalis ke paru. Dengan demikian, sisi kanan jantung memompa darah yang miskin oksigen ke sirkulasi paru. Di dalam paru, darah akan kehilangan CO2-nya dan menyerap O2 segar sebelum dikembalikan ke atrium kiri melalui vena pulmonalis.
            Darah kaya oksigen yang kembali ke atrium kiri ini kemudian mengalir ke dalam ventrikel kiri, bilik pompa yang memompa atau mendorong darah ke semus sistim tubuh kecuali paru. Jadi, sisi kiri jantung memompa darah yang kaya akan O2 ke dalam sirkulasi sistemik. Arteri besar yang membawa darah menjauhi ventrikel kiri adalah aorta. Aorta bercabang menjadi arteri besar dan mendarahi berbagai jaringan tubuh.
            Katub jantung ini terdiri dari 4 yaitu :
  1. Katup Trikuspidalis. Katup trikuspidalis berada diantara atrium kanan dan ventrikel kanan. Bila katup ini terbuka, maka darah akan mengalir dari atrium kanan menuju ventrikel kanan. Katup trikuspid berfungsi mencegah kembalinya aliran darah menuju atrium kanan dengan cara menutup pada saat kontraksi ventrikel. Sesuai dengan namanya, katup trikuspid terdiri dari 3 daun katup.
  2. Katup Pulmonal. Setelah katup trikuspid tertutup, darah akan mengalir dari dalam ventrikel kanan melalui trunkus pulmonalis. Trunkus pulmonalis bercabang menjadi arteri pulmonalis kanan dan kiri yang akan berhubungan dengan jaringan paru kanan dan kiri. Pada pangkal trunkus pulmonalis terdapat katup pulmonalis yang terdiri dari 3 daun katup yang terbuka bila ventrikel kanan berkontraksi dan menutup bila ventrikel kanan relaksasi, sehingga memungkinkan darah mengalir dari ventrikel kanan menuju arteri pulmonalis.
  3. Katup Bikuspid (Bikuspidalis). Katup bikuspid atau katup mitral mengatur aliran darah dari atrium kiri menuju ventrikel kiri. Seperti katup trikuspid, katup bikuspid menutup pada saat kontraksi ventrikel. Katup bikuspid terdiri dari dua daun katup
  4. Katup Aorta. Katup aorta terdiri dari 3 daun katup yang terdapat pada pangkal aorta. Katup ini akan membuka pada saat ventrikel kiri berkontraksi sehingga darah akan mengalir keseluruh tubuh. Sebaliknya katup akan menutup pada saat ventrikel kiri relaksasi, sehingga mencegah darah masuk kembali kedalam ventrikel kiri.



Epidemiologi
            Stenosis katup aorta ditemukan pada sekitar 2% orang diatas 65 tahun, 3% di atas 75 tahun, dan 4% dari orang di atas 85 tahun. Prevalensi semakin meningkat pada populasi penduduk lanjut usia di Amerika Utara dan Eropa. Faktor risiko yang dapat mempengaruhi perkembangan penyakit stenosis aorta diantaranya adalah kebiasaan gaya hidup yang biasanya juga berpengaruh terhadap penyakit jantung koroner, seperti hipertensi, lanjut usia, laki-laki, diabetes mellitus, merokok, hiperlipidemia, sindroma metabolik dan penyakit ginjal tahap akhir. 

Etiologi
Ada berbagai macam penyebab stenosis aorta. Namun yang paling sering adalah RHD (Rheumatic Heart Disease) atau yang biasa kita kenal dengan demam rematik. Berikut beberapa etiologi stenosis katup aorta :

      1.      Demam rheumatik
Komplikasi dari demam rematik adalah adanya sepsis atau menyebarnya kuman atau bakteri melalui aliran darah ke seluruh tubuh sehingga menyebabkan sampainya kuman atau bakteri tersebut ke jantung. Saat kuman tersebut mencapai katup aorta maka terjadilah kematian jaringan pada katup aorta. Jaringan yang mati ini dapat menyebabkan penumpukan kalsium yang dikemudian hari dapat menyebabkan stenosis aorta. Demam reumatik dapat menyebabkan kerusakan pada lebih dari satu katup jantung dalam berbegai cara. Kerusakan katup jantung dapat berupa ketidakmampuan katup untuk membuka atau menutup bahkan keduanya.

      2.      Kelainan kongenital
Jumlah bayi yang lahir dengan kelainan kongenital berupa penyempitan katup aorta sebenarnya tidak banyak. Namun beberapa dilahirkan dengan katup aorta yang hanya mempunyai dua kuncup / leaflet (normal katup aorta terdiri dari tiga kuncup / leaflet ). Pada katup aorta dengan dua kuncup dapat tidak menimbulkan masalah ataupun gejala yang berarti sampai  ia dewasa dimana katup mengalami kelemahan dan penyempitan sehingga membutuhkan penanganan medis.

      3.      Penumpukan kalsium pada daun katup
Seiring bertambahnya usia, katup pada jantung dapat mengalami akumulasi kalsium (kalsifikasi katup aorta). Kalsium merupakan mineral yang dapat ditemukan pada darah. Bersamaan dengan aliran darah yang terus-menerus melewati katup aorta maka menimbulkan akumulasi kalsium pada katup jantung yang kemudian dapat menimbulkan penyempitan pada katup aorta jantung. Oleh karena itulah stenosis aorta yang berasal dari proses kalsifikasi banyak terjadi pada lanjut usia di atas 65 tahun, namun gejalanya beru timbul saat pasien berusia 70 tahun.

Tipe
Patofisiologi
Gambaran Klinis
Kongenital
Katup dapat unikuspid, bikuspid, atau trikuspid dengan daun-daun katup yang sebagian menyatu. Kelainan aliran darah dapat menyebabkan fibrosis dan kalsifikasi daun katup
Pasien biasanya mengalami gejala sebelum usia 30 tahun
Reumatik
Peradangan jaringan menyebabkan perlekatan dan penyatuan komisura. Fibrosis dan kalsifikasi daun katup dapat terjadi akibat aliran turbulensi yang terus menerus.
Pasien biasanya mengalami gejala antara usia 30 dan 70 tahun. Katup juga sering mengalami regurgitasi. Kelainan katup mitral sering menyertai.
Degeneratif
Daun katup menjadi kaku akibat pengendapan kalsium di pangkal. Ujung daun katup relatif normal.
Kausa tersering stenosis aorta pada pasien berusia lebih dari 70 tahun. Banyak dijumpai pada pasien dengan diabetes atau hiperkolesterolemia.


Patofisiologi
            Ketika ventikel kiri berkontraksi, terjadi pendorongan darah melalui katup aorta menuju aorta yang pada akhirnya akan dialirkan ke seluruh tubuh.
Ketika ventrikel kiri berrelaksasi  (membesar), maka katup aorta akan menutup yang mana hal ini akan mencegah darah untuk mengalir balik dari aorta ke ventrikel kiri (regurgitasi). Pada stenosis aorta, lubang pembukaan katup aorta menjadi lebih sempit atau kaku (stenosis) (misalnya karena kalsifikasi). Stenosis aorta degeneratif, yaitu jenis yang paling umum, dan kelainan stenosis aorta bikuspid, kedua keadaan ini memulai proses patologi dengan kerusakan pada sel endotelial akibat dari stres mekanis.  Inflamasi diduga terlibat pada tahap awal patogenesis SA dan dikaitkan dengan faktor-faktor risiko yang diketahui mengakibatkan penumpukan kolesterol LDL dan zat berbahaya seperti lipoprotein ke dalam katup aorta yang akan mengakibatkan kerusakan yang signifikan dan seiring waktu akan terjadi stenosis.
            Sebagai konsekuensi stenosis ini, ventrikel kiri harus berkompensasi dengan menghasilkan tekanan yang lebih besar pada tiap kontraksi agar darah dapat secara efektif masuk ke aorta. Pada tahap awalnya, ventrikel kiri menghasilkan tekanan yang lebih besar dengan cara menebalkan dinding ototnya (hipertrofi miokard). Tipe hipertrofi yang paling umum ditemukan pada SA adalah jenis hipertrofi konsentrik (concentric hypertrophy), yaitu dimana penebalan dinding ventrikel terjadi secara (kira-kira) merata.
            Pada tahap-tahap selanjutnya, ventrikel kiri berdilatasi, dindingnya mengalami penipisan, dan fungsi sistolik mengalami penurunan, yang berakibat pada gangguan kemampuan untuk memompa maju darah. Innasimuthu dan Morris et al. menunjukkan bahwa struktur anatomis koroner tertentu berhubungan dengan penyakit katup tertentu. Penelitian sedang berjalan untuk melihat apakah kondisi anatomis koroner tertentu menghasilkan aliran turbulen pada tingkat katup yang berakibat pada inflamasi dan degenerasi.
            Stenosis aorta menyebabkan tahanan dan perbedaan tekanan selama sistolik antara ventrikel kiri dan aorta. Peningkatan tekanan ventrikel kiri menghasilkan tekanan yang berlebihan pada ventrikel kiri, yang dicoba diatasi dengan meningkatkan ketebalan dinding ventrikel kiri (hipertrofi ventrikel kiri). Pelebaran ruang ventrikel kiri terjadi sampai kontraktilitas miokard menurun. Tekanan akhir diastolik ventrikel kiri meningkat. Kontraksi atrium menambah volume darah diastolik ventrikel kiri. Hal ini akan mengakibatkan pembesaran atrium kiri. Akhirnya beban ventrikel kiri yang terus menerus akan menyebabkan pelebaran ventrikel kiri dan menurunkan kontraktilitas miokard. Iskemia miokard timbul akibat kurangnya aliran darah koroner ke miokard yang hipertrofi. 
            Ukuran normal orifisium aorta adalah 3-4 cm2, Gradien ventrikel kiri dengan aorta mulai terlihat bila area katup aorta < 1.5 cm2. Bila area katup mitral < 1 cm2, maka stenosis aorta sudah disebut berat. Kemampuan adaptasi  miokard menghadapi stenosis aorta menyebabkan manifestasi baru muncul bertahun-tahun kemudian. Hambatan aliran darah pada stenosis katup aorta (progressive pressure overload of left ventricle akibat stenosis aorta) akan merangsang mekanisme RAA (Renin-Angiotensin-Aldosteron) beserta mekanisme lainnya agar miokard mengalami hipertrofi. Penambahan massa otot ventrikel kiri ini akan meningkatkan tekanan intra-ventrikel agar dapat melampaui tahanan stenosis aorta tersebut dan mempertahankan wall stress yang normal berdasarkan rumus Laplace: Stress = (tekanan x radius) : 2 x ketebalan. Namun bila tahanan aorta bertambah,maka hipertrofi akan berkembang menjadi patologik disertai penambahan jaringan kolagen dan menyebabkan kekakuan dinding ventrikel, penurunan cadangan diastolik, peningkatan kebutuhan miokard dan iskemia miokard . Pada akhirnya performa ventrikel kiri akan terganggu akibat dari tidak sesuainya gerak dinding ventrikel dan after load akhirnya terjadi mismatch. Gradien trans-valvular menurun, tekanan arteri pulmonalis dan atrium kiri meningkat menyebabkan sesak nafas. Gejala yang mencolok adalah sinkope, iskemia sub-endokard  yang menghasilkan angina, dan berakhir dengan gagal miokard (gagal jantung kongestif). Angina timbul karena iskemia miokard akibat dari kebutuhan yang meningkat pada hipertrofi ventrikel kiri, penurunan suplai oksigen akibat dari penurunan cadangan koroner, dan penurunan waktu perfusi miokard akibat dari tahanan katup aorta.
            Pada saat luasnya lumen karena stenosis menjadi kurang dari 0,8 cm2, gradien sistolik antara ventrikel kiri dan aorta dapat melebihi 150 mmHg. Obstruksi aliran keluar yang tetap ini memberi beban besar pada ventrikel. Mekanisme kompensasi jantung dapat dipahami dengan memeriksa hukum Laplace unuk suatu bola, ketika stres dinding (T) sebanding dengan hasil kali tekanan transmural (P) dan jari-jari rongga (r) dan berbanding terbalik dengan ketebalan (W):
Laplace formula for aortic stenosis rumus

Sebagai respon terhadap beban tekanan (peningkatan P), ketebalan dinding ventrikel kiri meningkat pesat, sementara radius rongga relatif tidak berubah, melalui replikasi paralel sarkomer. Perubahan kompensatorik ini yang disebut “hipertrofi konsentris”, mengurangi peningkatan tegangan pada dinding yang dijumpai pada stenosis aorta.
            Ventrikel kiri mempunyai cadangan daya pompa yang cukup besar. Misalnya, ventrikel kiri yang dalam keadaan normal menghasilkan tekanan sistolik sebesar 120 mmHg, dapat meningkatkan tekanan itu menjadi 300 mmHg selama kontraksi ventrikel. Untuk mengompensasi dan mempertahankan curah jantung, ventrikel kiri tidak hanya memperbesar tekanan tetapi juga mempertahankan waktu ejeksi. Oleh karena itu meskipun terjadi penyempitan progresif pada orifisium aorta yang menyebabkan peningkatan kerja ventrikel, efisiensi mekanis jantung masih dapat dipertahankan dalam waktu lama. Namun, akhirnya kemampuan ventrikel kiri untuk menyesuaikan diri terlampaui. Timbul gejala-gejala progresif yang mendahului titik kritis dalam perjalanan stenosis aorta. Titik kritis pada stenosis aorta adalah bila lumen katup aorta mengecil dari ukuran 3-4 cm2 menjadi kurang dari 0,8 cm2. Biasanya tidak terdapat perbedaan tekanan pada kedua sisi katup sampai ukuran lumen berkurang menjadi 50%.
            Trias gejala khas yang berkaitan dengan stenosis aorta : (1) angina, (2) sinkop, dan (3) kegagalan ventrikel kiri. Apabila diabaikan, gejala-gejala ini menandakan prognosis yang buruk dengan kemungkinan hidup rata-rata kurang dari lima tahun. Kegagalan ventrikel kiri merupakan indikasi dekompensasi jantung. Angina ditimbulkan oleh ketidakseimbangan antara penyediaan dan kebutuhan oksigen miokardium; kebutuhan oksigen meningkat karena hipertrofi dan peningkatan kerja miokardium, sedangkan penyediaan oksigen kemungkinan besar berkurang karena penekanan sistolik yang kuat pada arteria koronaria oleh otot yang hipertrofi. Selain itu, pada hipertrofi miokardium terdapat penurunan perbandingan kapiler terhadap serabut otot. Oleh karena itu jarak difusi oksigen bertambah dan hal ini agaknya mengurangi persediaan oksigen miokardium. Lapisan sub endokardial ventrikel kiri merupakan lapisan yanng paling rentan. Sinkop terjadi terutama saat beraktivitas akibat aritmia atau kegagalan untuk meningkatkan curah jantung yang memadai untuk memertahankan perfusi otak.
            Kegagalan ventrikel progresif mengganggu pengosongan ventrikel. Curah jantung menurun dan volume ventrikel bertambah. Akibatnya ventrikel mengalami dilatasi dan kadang-kadang disertai regurgitasi fungsional katup mitralis. Stenosis aorta lanjut dapat disertai kongesti paru-paru berat. Kegagalan ventrikel kanan dan kongesti vena sistemik merupakan petunjuk bahwa penyakit berada dalam stadium akhir. Stenosis aorta biasanya tidak berkembang pada stadium ini. Jarangnya terjadi kegagalan jantung kanan pada keadaan ini kemungkinan akibat tingginya angka kematian akibat gagal jantung kiri yang terjadi dalam perjalanan penyakit yang lebih awal. Selain itu, terdapat insiden kematian mendadak yang tinggi pada penderita stenosis aorta berat. Patogenesis kematian mendadak ini masih kontroversial, tetapi biasanya dicetuskan oleh kerja berat.
            Sinkop umumnya timbul saat aktifitas karena ketidakmampuan jantung memenuhi peningkatan curah jantung saat aktifitas ditambah dengan reaksi penurunan resistensi perifer. Hipotensi dan sinkop dapat timbul karena aritmia supra maupun ventricular, rangsangan baroreseptor karena peningkatan tekanan akhir diastolik.
            Gangguan fungsi diastolik maupun sistolik ventrikel kiri dapat terjadi pada stenosis aorta yang dapat diidentifikasi dari pemeriksaan jasmani, foto toraks dan peningkatan Peptida Natriuretik. Hipertrofi ventrikel akan meningkatkan kekakuan seluruh dinding jantung. Deposisi kolagen akan menambah kekakuan miokard dan menyebabkan disfungsi diastolik. Setelah penebalan miokard mencapai titik maksimal, maka wall stress tidak lagi dinormalisasi sehingga terjadi peninggian tekanan diastolik ventrikel kiri menghasilkan penurunan fraksi ejeksi dan penurunan curah jantung yang disebut sebagai disfungsi sistolik






Manifestasi Klinis
            Biasanya gejala timbul setelah penyakit ini berjalan lanjut. Gejala tersering adalah angina pektoris. Aterosklerosis koroner sering ditemukan pada pasien dewasa dengan stenosis aorta. Iskemia miokard timbul pada pasien dewasa dengan stenosis koroner dan kebutuhan oksigen ventrikel kiri lebih besar pada peningkatan massa  otot ventrikel kiri pasien dewasa dengan stenosis koroner dan kebutuhan oksigen ventrikel kiri lebih besar pada peningkatan massa otot ventrikel kiri. Pasokan oksigen menurun sampai tingkat subendokardial ventrikel kiri sebagai akibat peningkatan tekanan dinding sistolik di daerah tersebut. Pasien yang mengalami gagal jantung akan memperlihatkan gejala dispnea yang menonjol dan daya tahan hidup hanya mungkin kira-kira 2 tahun.
            Stenosis katup aorta dapat terjadi dari tahap ringan hingga berat. Tipe gejala dari stenosis katup aorta berkembang ketika penyempitan katup semakin parah. Regurgitasi katup aorta terjadi secara bertahap terkadang bahkan tanpa gejala hal ini dikarenakan jantung telah dapat mengkompensasi penurunan kondisi katup aorta. Berikut manifestasi klinis dari stenosis katup aorta :
  1. Sesak napas
Sesak nafas dari gagal jantung adalah tanda yang paling tidak menyenangkan. Ia mencerminkan kegagalan otot jantung untuk mengkompensasi beban tekanan yang ekstrim dari aortic stenosis. Sesak napas disebabkan oleh tekanan yang meningkat pada pembuluh-pembuluh darah dari paru yang disebabkan oleh tekanan yang meningkat yang diperlukan untuk mengisi ventricle kiri. Awalnya, sesak napas terjadi hanya sewaktu aktivitas. Ketika penyakit berlanjut, sesak napas terjadi waktu istirahat. Pasien-pasien dapat menemukannya sulit untuk berbaring tanpa menjadi sesak napas (orthopnea). Tanpa perawatan, harapan hidup rata-rata setelah timbulnya gagal jantung yang disebabkan oleh aortic stenosis adalah antara 6 sampai 24 bulan.

  1. Angina pektoris
Atau disebut juga nyeri dada adalah gejala pertama pada sepertiga dari pasien-pasien dan akhirnya pada setengah dari pasien-pasien dengan aortic stenosis. Nyeri dada pada pasien-pasien dengan aortic stenosis adalah sama dengan nyeri dada (angina) yang dialami oleh pasien-pasien dengan penyakit arteri koroner (coronary artery disease). Pada keduanya dari kondisi-kondisi ini, nyeri digambarkan sebagai tekanan dibahwah tulang dada yang dicetuskan oleh pengerahan tenaga dan dihilangkan dengan beristirahat. Pada pasien-pasien dengan penyakit arteri koroner, nyeri dada disebabkan oleh suplai darah yang tidak cukup ke otot-otot jantung karena arteri-arteri koroner yang menyempit. Pada pasien-pasien dengan aortic stenosis, nyeri dada seringkali terjadi tanpa segala penyempitan dari arteri-arteri koroner yang mendasarinya. Otot jantung yang menebal harus memompa melawan tekanan yang tinggi untuk mendorong darah melalui klep aortic yang menyempit. Ini meningkatkan permintaan oksigen otot jantung yang melebihi suplai yang dikirim dalam darah, menyebabkan nyeri dada (angina).
Ciri-ciri angina :
Biasanya penderita merasakan angina sebagai rasa tertekan atau rasa sakit di bawah tulang dada (sternum).
Nyeri juga bisa dirasakan di:
  • Bahu kiri atau di lengan kiri sebelah dalam.
  • Punggung
  • Tenggorokan, rahang atau gigi
  • Lengan kanan (kadang-kadang).

Banyak penderita yang menggambarkan perasaan ini sebagai rasa tidak nyaman dan bukan nyeri.
Yang khas adalah bahwa angina:
  • dipicu oleh aktivitas fisik
  • berlangsung tidak lebih dari beberapa menit
  • akan menghilang jika penderita beristirahat.

Kadang penderita bisa meramalkan akan terjadinya angina setelah melakukan kegiatan tertentu.
Angina seringkali memburuk jika:
  • aktivitas fisik dilakukan setelah makan
  • cuaca dingin
  • stres emosional.

  1. Pingsan (syncope)
Pingsan (syncope) yang berhubungan dengan aortic stenosis biasanya dihubungkan dengan pengerahan tenaga atau kegembiraan. Kondisi-kondisi ini menyebabkan relaksasi (pengenduran) dari pembuluh-pembuluh darah tubuh (vasodilatasi), menurunkan tekanan darah. Pada aortic stenosis, jantung tidak mampu untuk meningkatkan hasil untuk mengkompensasi jatuhnya tekanan darah. Oleh karenanya, aliran darah ke otak berkurang, menyebabkan pingsan. Pingsan dapat juga terjadi ketika cardiac output berkurang oleh suatu denyut jantung yang tidak teratur (arrhythmia). Tanpa perawatan yang efektif, harapan hidup rata-rata adalah kurang dari tiga tahun setelah timbulnya nyeri dada atau gejala-gejala syncope.
            Pemeriksaan fisik pada aorta stenosis yang berat menunjukkan penyempitan tekanan nadi dan perlambatan lonjakan denyut arteri. Amplitudo yang berkurang dengan puncak nadi yang terlambat ini disebut pulvus tardus et tardus. Impuls apeks tidak berpindah ke lateral, lamanya impuls dapat memanjang. Getaran sistolik dapat dirasakan pada ruang interkostal ke-2 dekat sternum dan dekat leher. Pada auskultasi murmur sistolik diamond shaped, bunyi A2 melemah (intensitas penutupan katup aorta menurun), regurgitasi aorta melemah, dan paradoxical splitting bunyi kedua. Bising sistolik terdengar lebih keras di apeks pada pasien-pasien lebih tua, biasanya menyebar ke lateral. Sulit membedakan bising stenosis aorta dan bunyi bruit arteri karotis yang sering timbul pada orang tua. Bising bisa tidak terdengar atau disalah artikan sebagai tidak penting pada pasien dengan emfisema paru yang berat atau stenosis mitral. Pada pasien muda, bunyi ejeksi sistolik terdengar paling jelas di apeks.

Diagnosis
            Stenosis aorta lebih sering didiagnosis pada saat asimtomatis dan kadangkala dideteksi pada saat pemeriksaan rutin jantung atau sistem sirkulasi. Telah dibuktikan bahwa beberapa karakteristik nadi periferal dapat memegang peranan penting dalam diagnosis. Khususnya, terdapat adanya kenaikan yang lambat dan menetap dari nadi arteri namun nadi ini memiliki volume rendah.  Terkadang hal ini dikenal sebagai pulsus parvus et tardus . Dapat juga ditemukan delay antara bunyi jantung pertama (pada auskultasi) dengan nadi pa terhadap sangannya pada arteri karotis (dikenal sebagai apical-carotid delay). Mirip dengan kejadian tersebut adalah adanya delay antara tiap nadi pada arteri brakhialis (pada lengan) dengan arteri radialis (pada lengan).
            Bunyi jantung pertama dapat diikuti oleh suara ejeksi tajam (ejection click) paling dapat terdengar pada batas bawah kiri sternum dan apex, sehingga dapat terdengar seperti split. Suara ejeksi ini, disebabkan oleh dampak aliran outflow ventrikel kiri terhadap kuncup (leaflet) katup aorta yang menyatu sebagian, hal ini biasanya lebih condong kepada katup aorta bikuspid ketimbang katup aorta yang mengalami kalsifikasi. Intensitas suara ini tidak berubah seiring respirasi, sehingga dapat membantu untuk membedakannya dengan stenosis katup pulmonal (yang akan menghilang sedikit intensitasnya pada saat inspirasi). Suatu suara sistolik yang mudah didengar yaitu murmur crescendo-descendo terdengar paling keras  pada batas kanan atas sternum, pada spatium interkosta ke 2, dan menjalar ke arteri karotis secara bilateral. Murmur ini meningkat pada saat jongkok dan menurun pada saat berdiri atau kontraksi otot isometrik seperti pada valsava maneuver, yang dimana ini dapat membantu membedakan antara stenosis aorta dengan hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM) Murmur ini lebih terdengar keras pada saat ekspirasi namun masih mudah didengar pada saat inspirasi. Semakin berat derajat stenosis, maka lebih lambat terjadinya puncak crescendo-decrescendo dari murmur.
            Bunyi jantung kedua (A2) cenderung mengecil dan melembut apabila stenosis semakin parah. Ini merupakan akibat dari peningkatan kalsifikasi katup yang mencegahnya untuk "snapping" pada saat menutup yang mengeluarkan suara tajam dan keras. Dikarenakan peningkatan tekanan pada ventrikel kiri oleh stenosis katup aorta, maka seiring waktu akan terjadi hipertrofi, sehingga terjadi disfungsi diastolik. Akibatnya, kemungkinan dapat terjadi bunyi jantung keempat yang dikarenakan kekakuan ventrikel kiri. Dengan semakin meningkatnya tekanan ventrikel akan terjadi dilatasi pada ventrikel dan dapat timbul bunyi jantung ketiga. With continued increases in ventricular pressure, dilatation of the ventricle will occur, and a third heart sound may be manifest.
            Akhirnya, pada tahap lanjut stenosis aorta seringkali berdampingan dengan insufisiensi / regurgitasi aorta baik derajat ringan, sedang, berat. Maka pada pemeriksaan fisik stenosis aorta dapat menemukan tanda-tanda insufisiensi aorta tersebut, contohnya ditemukan suatu early diastolic decrescendo murmur. Ketika kedua kelainan katup tersebut terjadi bersamaan, tanda-tanda pemeriksaan masing-masing yang seharusnya ditemukan dapat menjadi berubah  atau bahkan ada yang menghilang. Bahkan dapat timbul tanda  yang merepresentasi kehadiran bersamaan stenosis aorta dan insufisiensi aorta yaitu contohnya pulsus bisferiens. Tanda-tanda periferal lain dari stenosis ini antara lain :
  • Tekanan nadi yang menyempit,
  • Ditemukan precordial thrill
  • Apex beat (ictus cordis) yang naik-turun secara terus-menerus (yang timbul setelah terjadinya disfungsi sistolik dari ventrikel kiri)


Electrocardiogram
        Meskipun stenosis aorta tidak menunjukkan temuan spesifik khas pada EKG, namun dapat sering ditemukan sejumlah abnormalitas EKG.   Gambaran manifestasi hipertrofi ventrikel kiri pada ECG / EKG, umum ditemukan pada stenosis aorta dan timbul sebagai hasil dari stenosis yang menyebabkan tekanan beban tinggi pada ventrikel kiri. (with LVH being the expected response to chronic pressure loads on the left ventricle no matter what the cause). Sehingga pada EKG terdapat tanda-tanda  peningkatan voltase QRS, serta vektor T terletak 180 dari QRS. Pada kasus lanjut akan ditemukan depresi segmen ST dan inversi gelombang T (LV strain) di sadapan I, AVL dan prekordial. Namun beratnya SA tidak bisa disingkirkan walaupun tanpa hipertrofi ventrikel kiri pada EKG.
            Sebagaimana dibahas sebelumnya, proses kalsifikasi yang terjadi pada SA dapat berkembang dan meluas melampaui  katup aorta dan sampai pada sistem konduksi listrik jantung. Bukti dari fenomena ini adalah ditemukannya, meskipun jarang, gambaran ECG khas kararakteristik  tipe block jantung tertentu seperti left bundle branch block.

Heart catheterization
            Kateterisasi ruang jantung menyediakan suatu diagnosis definitif, yang mengindikasikan stenosis berat dengan luas area <1 cm2. Tindakan ini dapat secara langsung mengukur tekanan pada kedua sisi katup aorta. Gradien tekanan dapat digunakan untuk penentuan pengobatan, tindakan ini bermanfaat pada pasien simptomatik sebelum pembedahan. Standard untuk diagnosis SA adalah dengan metode non-invasif dengan ekokardiografi. Kateterisasi jantung hanya digunakan sebagai metode diagnosis pada kasus dimana ditemukan perbedaan antara gambaran klinis dan pemeriksaan non-invasif, dikarenakan risiko inheren apabila melewati katup aorta seperti stroke.
            Kateterisasi jantung dan angiografi koroner diperlukan oleh ahli bedah jantung bila direncanakan tindakan operasi katup untuk menilai beratnya stenosis (Gradien katup dan area katup aorta), menilai anatomi katup, fungsi sistolik ventrikel kiri dan menilai ada tidaknya penyakit jantung koroner. Indikasi kateterisasi adalah: pasien dengan 1) SA serta tanda iskemia miokard untuk memastikan keterlibatan arteri koronaria, 2) kelainan multivalvular untuk memastikan kelainan di masing-masing katup, 3) pasien SA muda asimtomatik dan non-kalsifikasi dimana tindakan valvotomi balon masih dapat dilakukan, 4) kecurigaan obstruksi infra valvular seperti kardiomiopati hipertrofik obstruktif.

Echocardiogram
            Ekokardiografi (USG jantung) adalah metode/pemeriksaan non-invasif terbaik untuk mengevaluasi fungsi dan anatomi katup aorta.
            Ekokardiografi sangat membantu untuk menunjukkan penebalan dan kalsifikasi daun katup aorta. Gerak dan jenis katup bikuspid (kongenital) atau trikuspid, hipertrofi ventrikel kiri, fraksi ejeksi yang menggambarkan fungsi sistolik ventrikel kiri dapat pula dinilai. Kecepatan aliran darah di katup aorta (transvalvular aortic velocity disingkat V) dapat diukur dengan Doppler-Ekokardiografi.
             Area katup aorta dapat dikalkulasi secara non-invasif dengan velocity (kecepatan) aliran ekokardiografik. Dengan menggunakan kecepatan darah yang melalui katup, pressure gradient (kenaikan tekanan) pada katup dapat dihitung dengan persamaan continuity atau persamaan Bernoulli yang telah dimodifikasi :
Gradient = 4(velocity)² mmHg

Tingkat keparahan Stenosis Aorta
Derajat
Mean gradient
(mmHg)
Aortic valve area
(cm2)
Mild
<25
>1.5
Moderate
25 - 40
1.0 - 1.5
Severe
>40
< 1.0
Very severe
>70
< 0.6


Sebuah katup aorta yang normal memiliki gradient hanya sebesar beberapa mmHg. Area katup yang mengecil menyebabkan kenaikan tekanan gradient, dan parameter-parameter tersebut digunakan untuk mengklasifikasi tingkat keparahan SA yaitu menjadi mild, moderate, severe dan very severe.  Namun demikian, tekanan gradient dapat menjadi rendah secara abnormal apabila juga ditemukan stenosis mitral, gagal jantung, regurgitasi aorta dan penyakit jantung iskemik. Treadmill Exercise Test (Cardiac stress test) dulu dianggap kontraindikasi pada stenosis aorta. Sekarang perlu bagi pasien stenosis aorta asimtomatik dengan velocity transvalvular antara 3-4 m/detik. Dobutamin stres echo dapat pula dipakai untuk memastikan beratnya penyakit pada stenosis aorta dengan gradien transaorta rendah atau fungsi sistolik yang menurun. Ekokardiografi juga dapat menunjukkan hipertrofi ventrikel kiri, katup aorta yang menjadi kaku dan menebal, serta dilatasi akar aorta, namun keadaan-keadaan ini mungkin dapat tampak normal pada kasus yang akut.
           

Radiologi
            Foto toraks tahap awal normal, sedangkan pada tahap lebih lanjut jantung bisa membesar. Terlihat adanya dilatasi pasca stenosis pada aorta asendens (akibat trauma lokal ejeksi darah bertekanan tinggi yang mengenai dinding aorta); kalsifikasi katup (paling baik diamati dari lateral atau oblik) dan pembesaran atrium kiri.

Penatalaksanaan
            Pemberian obat biasanya untuk SA simtomatik, tidak ada pengobatan medika mentosa untuk SA asimtomatik, tetapi begitu timbul gejala seperti sinkop, angina atau gagal jantung segera harus dilakukan operasi katup, tergantung pada kemampuan dokter bedah jantung (repair atau replace). Pasien asimtomatik perlu dirujuk untuk pemeriksaan Doppler – Ekokardiografi. Transvalvular velocity lebih dari 4 m/detik dianjurkan untuk menjalani operasi seperti pasien simtomatik.
            Transvalvular velocity kurang dari 3 m/detik tetap diobservasi saja dan dibuat Doppler-Ekokardiografi tiap 6 (bagi mereka yang disertai penyakit jantung koroner atau kalsifikasi sedang dan berat) atau tiap tahun bila tak ditemukan hal dimuka. Bila transvalvular velocity antara 3-4 m/detik dianjurkan treadmill Exercise Test protokol Bruce dengan pengawasan ketat dilakukan untuk menentukan saat operasi. Bila timbul gejala saat tes, tekanan darah turun saat tes atau kemampuan yang sangat rendah (digambarkan dengan waktu exercise yang sangat pendek), maka pasien dianjurkan untuk operasi katup seperti pada pasien simtomatik.
            Karena patogenesis stenosis aorta akibat sklerosis aorta dianggap sama seperti aterosklerosis, maka semua tindakan untuk pencegahan aterosklerosis harus diberikan untuk mencegah progresivitas stenosis.
            Aktivitas fisik berat dihindarkan pada pasien SA berat (<0,5 cm2/m2) walaupun masih asimtomatik. Diuretik dan digitalis diberikan bila ada tanda gagal jantung. Statin dianjurkan untuk mencegah kalsifikasi daun katup aorta.
Operasi dianjurkan bila area katup <1 cm2 atau 0,6 cm/m2 permukaan tubuh, disfungsi ventrikel kiri (stress test), dilatasi pasca stenostik aorta walaupun asimtomatik. Stenosis aorta akrena kalsifikasi biasanya terjadi pada orang tua yang telah pula mengalami penurunan fungsi ginjal, hati dan paru. Evaluasi dari organ-organ ini diperlukan sebelum operasi dilakukan.
            Penanganan secara umum tidak diperlukan untuk pasien tanpa gejala. Pada kasus dengan perjalanan penyakit yang moderat, ekokardiografi dapat dilakukan setiap 1-2 tahun sekali untuk mengetahui perkembangan penyakitnya, dapat juga diiringi dengan pemeriksaan cardiac stress test. Pada kasus yang cukup berat, ekokardiografi dilakukan setiap 3-6 bulan sekali.  Pada kasus moderat maupun kasus dengan perjalanan penyakit yang baik, pasien harus segera mendapat perawatan dan penanganan apabila timbul gejala-gejala yang berhubungan. Tidak ada pengobatan khusus untuk menyembuhkan stenosis katup aorta, namun demikian beberapa studi mengindikasikan bahwa penyakit ini merupakan hasil dari proses aktif di tingkat selluler, sehingga fokus pada proses-proses tersebut mungkin merupakan pendekatan pengobatan dalam upaya penyembuhan di masa yang akan datang.

Medikamentosa
            Peran dan efek statin pada perkembangan penyakit SA masih belum begitu jelas. Penelitian terakhir tidak menunjukkan manfaat yang signifikan dalam memperlambat perkembangan stenosis aorta, akan tetapi statin terlihat dapat mengurangi kejadian penyakit jantung iskemik. Secara umum, pemberian obat tidak terlalu efektif dalam penanganan SA. Meski demikian, pemberian obat dapat bermanfaat dalam penanganan keadaan yang terjadi bersamaan dan yang berhubungan dengan SA, seperti:
  • Angina secara umum diberikan beta-blocker dan/atau calcium-blocker. Nitrate merupakan kontraindikasi dikarenakan berpotensi menyebabkan hipotensi pada stenosis aorta.
  • Hipertensi harus diobati secara seksama, namun kewaspadaan dan ketelitian perlu diterapkan pada pemberian beta-blocker.
  • Gagal jantung secara umum dilakukan pemberian digoxin dan diuretik, dan jika tidak dikontraindikasikan dapat diberikan ACE inhibitor secara hati-hati.  
Sementara studi observasional menunjukkan hubungan antara penurunan kolesterol dan perlambatan perkembangan penyakit dengan pemberian statin, sebuah penelitian randomized clinical trial yang diterbitkan pada tahun 2005 tidak menemukan efek pada stenosis aorta yang telah mengalami kalsifikasi. Namun demikian sebuah penelitian yang dilakukan pada tahun 2007 oleh Moura LM et al. menunjukkan adanya perlambatan stenosis aorta pada pemberian statin jenis rosuvastatin.

Penggantian katup aorta
            Pada pasien dewasa stenosis aorta simtomatik biasanya membutuhkan tindakan penggantian katup aorta / aortic valve replacement (AVR) . AVR telah menjadi standard penanganan SA dalam beberapa dekade terakhir. Untuk saat ini metode penggantian katup aorta  antara lain dengan pembedahan jantung terbuka, minimally invasive cardiac surgery (MICS) dan minimally invasive catheter-based (percutaneous) aortic valve replacement. Katup aorta yang memiliki kelainan tersebut biasanya digantikan melalui prosedur pembedahan baik dengan katup mekanik maupun katup jaringan (tissue).          Prosedur ini dilakukan dengan pembedahan jantung terbuka, atau dengan cara yang belum begitu banyak dilakukan namun mulai meningkat yaitu dengan prosedur pembedahan jantung minimal invasif (MICS).
            Pada masa awal perkembangan pembedahan terhadap katup aorta memiliki banyak batasan dikarenakan perlunya pembedahan dengan keadaan jantung tetap berdetak. Pada tahun 1950 katup Hufnagel diimplantasi di aorta thoracic descendens pada pasien insufisiensi aorta. Penggantian katup aorta yang pertama kali sukses dilakukan dilaporkan pada tahun 1960  oleh Harken, dan penerapan dari teknik ini mulai dilakukan dan berkembang secara perlahan seiring keterbatasan katup pengganti yang tersedia dan metode yang relatif primitif untuk melindungi jantung pada saat berlangsungnya pembedahan yang ada pada jaman tersebut. Dengan evolusi katup jantung mekanik dan perkembangan secara bertahap  cardiopulmonary bypass (mesin jantung-paru) serta cardioplegia, yaitu dapat menghentikan jantung secara aman pada saat berlangsungnya pembedahan, penggantian katup aorta menjadi terapi yang dapat diterima untuk pasien dengan stenosis aorta dan / atau insufisiensi aorta.
            Pada perkembangan akhir-akhir ini, sejumlah dokter bedah jantung telah melakukan prosedur penggantian katup aorta dengan pendekatan yang dikenal sebagai pembedahan jantung invasif minimal / minimally invasive cardiac surgery (MICS), dimana dokter bedah melakukan penggantian katup  melalui irisan / insisi kecil sepanjang antara dua sampai dengan empat inchi dengan peralatan bedah khusus dibandingkan dengan memotong irisan sepanjang enam sampai sepuluh inchi secara vertikal di tengah sternum. MICS melibatkan waktu pemulihan yang lebih singkat dan hasil yang secara kosmetik lebih baik.
            Alternatif lain adalah transcatheter aortic valve replacement (TAVR), yaitu dimana sebuah katup mekanik dibawa ke lokasi katup patologis melalui sebuah kateter. Katup pengganti dibentuk sedemikian rupa sehingga mirip dengan cara kerja sebuah stent. Pada saat sudah ditempatkan di lokasi yang diinginkan, katup tersebut dikembangkan, yang kemudian akan mendorong daun katup yang terdahulu, dan menggantikan fungsi katup yang lama. Kateter ini dimasukkan kedalam tubuh melalui arteri femoralis atau melalui sebuah irsan kecil pada dada kemudian melalui arteri besar atau ujung dari ventrikel kiri.

Katup Jaringan (tissue)
            Katup jantung jaringan biasanya dibuat dari jaringan hewan, baik itu jaringan katup jantung pada hewan atau jaringan perikardial hewan. Jaringan ini dijaga agar tidak mengalami kalsifikasi atau penolakan pada resipien.
            Ada beberapa alternatif dari katup jaringan yang berasal dari hewan, pada beberapa kasus sebuah homograft - katup jantung yang berasal dari manusia – dapat diimplantasikan. Katup homograft didonasikan oleh pasien lain dan diperoleh pada saat pasien tersebut telah meninggal. Durabilitas katup  homograft sebanding dengan katup yang berasal dari jaringan sapi atau babi. Prosedur lain untuk penggantian katup aorta adalah teknik prosedur Ross (atau dikenal sebagai autograft pulmonal). Pada prosedur Ross, katup aorta patologis diambil dan digantikan dengan katup pulmonal dari si pasien sendiri. Sebuah homograft pulmonal (Katup pulmonal yang diambil dari kadaver) kemudian digunakan untuk menggantikan katup pulmonal pasien. Prosedur ini pertama kali dilakukan pada tahun 1967 dan dilakukan kebanyakan pada pasien anak-anak, karena prosedur ini dapat memberi kesempatan katup pulmonal si pasien (yang kemudian berada di posisi katup aorta) untuk tumbuh dan berkembang seiring dengan pasien anak-anak tersebut.

Katup Mekanik
       Katup Mekanik didesain untuk bertahan lebih lama daripada umur pasien itu sendiri, dan biasanya telah menjalani stress test untuk mengetahui ketahanannya selama beberapa ratus tahun. Walaupun katup mekanik dapat bertahan lama, dan secara umum dapat memberikan solusi satu kali pembedahan saja, terdapat peningkatan resiko pembentukan penggumpalan darah pada katup mekanik ini. Dengan demikian, resipien katup mekanik harus mengkonsumsi obat antikoagulant (penipis darah) seperti warfarin untuk sisa umur hidup mereka, yang akhirnya membuat pasien tersebut rentan terhadap perdarahan. Suara dari katup mekanik juga dapat terdengar dan mungkin dapat mengurangi kualitas hidup pasien.

Pemilihan katup pengganti
             Katup yang terbuat dari jaringan cenderung lebih mudah rusak seiring dengan peningkatan aliran darah, seperti pada pasien yang lebih aktif (dan biasanya lebih muda). Katup jaringan biasanya bertahan selama sepuluh sampai lima belas tahun pada pasien yang kurang aktif (biasanya pasien berumur tua) angka ini lebih kecil pada pasien yang lebih muda. Ketika katup jaringan mulai rusak dan membutuhkan penggantian, pasien tersebut harus menjalani kembali pembedahan penggantian katup. Untuk alasan ini, pasien lebih muda seringkali disarankan untuk menggunakan katup mekanik untuk menghindari risiko (serta ketidaknyamanan) pembedahan katup kembali.

Prosedur Penggantian Katup
            Penggantian katup aorta lebih sering dilakukan melalui median sternotomy, yang artinya irisan dibuat dengan memotong pertengahan sternum. Ketika perikardium telah dibuka, pasien kemudian dihubungkan ke mesin cardiopulmonary bypass , atau dikenal juga sebagai mesin jantung-paru. Mesin ini mengambil alih tugas pernafasan pasien dan memompa darah selama tindakan pembedahan dilakukan.
            Ketika pasien sudah terhubung bypass , dilakukan pemotongan pada aorta dan dipasangkan crossclamp . Dokter bedah kemudian mengangkat katup aorta patologis dan menggantikannya dengan katup pengganti baik itu mekanik ataupun jaringan. Begitu  katup pengganti berada di lokasi yang diinginkan dan aorta telah ditutup, pasien kemudian secara bertahap dilepas dari mesin jantung-paru. Sebuah transesophageal echocardiogram (TEE, USG jantung yang dilakukan melalui esofagus) dapat digunakan untuk memeriksa apakah katup baru tersebut berfungsi semestinya. Kabel pacu biasanya terpasang, agar jantung dapat dipacu secara manual apabila terjadi komplikasi setelah pembedahan. Tabung drainase juga dimasukkan untuk menguras cairan dari dada dan perikardium setelah operasi. Peralatan ini biasanya dilepas setelah 36 jam tetapi kabel pacu pada umumnya dilepas pada saat pasien dipulangkan dari rumah sakit.

Rawat inap dan waktu pemulihan
            Setelah penggantian katup aorta pasien akan ditempatkan pada intensive care unit (ICU) selama 12-36 jam. Pasien seringkali dapat pulang setelah kurang lebih empat hari, kecuali timbul komplikasi. Komplikasi biasanya adalah block jantung, yang pada umumnya membutuhkan penempatan alat pacu jantung (cardiac pacemaker) secara permanen.
            Pemulihan dari penggantian katup aorta biasanya memakan waktu sekitar tiga bulan, apabila pasien berada pada kondisi kesehatan yang baik. Pasien disarankan untuk tidak mengangkat beban berat selama 4-6 bulan setelah pembedahan, untuk menghindari cedera pada sternum.

Risiko pembedahan
            Risiko kematian atau komplikasi serius dari penggantian katup aorta adalah sekitar 1-3 %, bergantung pada kesehatan, kondisi, dan umur pasien, begitu juga dengan tingkat ketrampilan dokter bedah. Pasien dengan usia tua, begitu juga dengan yang lemah dan / atau memiliki beberapa komorbiditas (gangguan kesehatan) dapat menghadapi resiko bedah yang lebih tinggi.  

Transcatheter aortic valve replacement
            Secara global telah lebih dari 40000 orang yang menjalani transcatheter aortic valve replacement (TAVR). Bagi pasien yang tidak layak menjalani pembedahan penggantian katup aorta, TAVR dapat menjadi alternatif yang sesuai. Percutaneous aortic valve replacement (PAVR), atau dikenal juga dengan nama transcatheter aortic valve implantation (TAVI) atau transcatheter aortic valve replacement (TAVR),  adalah  penggantian dari katup aorta jantung yang dilakukan melalui pembuluh darah (berbeda dengan penggantian katup melalui pembedahan jantung terbuka). Katup pengganti dihantarkan melalui beberapa metode pemasukan : transfemoral (pada paha atas), transapical (melalui dinding jantung), subclavian (di bawah tulang clavicula), aorta langsung (melalui bedah minimal invasif kedalam aorta), dan transcaval (melalui lubang sementara pada aorta dekat pusar melalui vena pada paha atas).
            Stenosis aorta yang sudah parah memiliki prognosis yang buruk. Sampai beberapa masa yang lalu, pembedahan penggantian katup aorta telah menjadi standard penanganan pada pasien dewasa dengan SA simtomatik parah. Namun demikian, risiko yang berhubungan dengan pembedahan penggantian katup aorta meningkat pada pasien usia tua dan mereka dengan penyakit penyerta seperti gagal jantung sistolik parah atau penyakit arteri koroner, begitu juga pasien dengan komorbiditas seperti penyakit arteri serebrovaskular dan periferal, penyakit ginjal kronik, dan disfungsi respirasi kronik. Transcatheter aortic valve replacement (TAVR) telah dikembangkan sebagai alternatif pendekatan lain untuk populasi dengan risiko tinggi ini.
            Prosedur kateter ini dikembangkan di perancis, pertama kali dilakukan pada 16 april 2002 oleh Profesor Alain Cribier pada rumah sakit Charles Nicolle, di University of Rouen. Saat ini prosedur ini diakui di lebih dari 50 negara. Tindakan ini efektif dalam memperbaiki fungsi pada pasien dengan stenosis aorta parah. Di Amerika Serikat, prosedur ini memperoleh persetujuan FDA pada November 2011 untuk pasien yang tidak dapat menjalani pembedahan biasa dan Oktober 2012 untuk pasien yang memiliki risiko bedah tinggi.
            TAVR menggunakan transkateter katup aorta bioprostetik yang dapat mengembang (inflate) sendiri (CoreValve) dihubungkan dengan tingkat bertahan hidup yang secara signifikan lebih tinggi pada follow-up  1 tahun kemudian  bila dibandingkan dengan pembedahan penggantian katup aorta pada sebuah studi acak yang baru-baru ini dilakukan terhadap 795 pasien dengan stenosis aorta parah dan memiliki risiko bedah yang tinggi. PARTNER Trial (Placement of AoRtic TraNscathetER Valves) merupakan uji coba studi acak dan terkontrol pertama di dunia untuk menguji keamanan dan keefektifan katup jantung transkateter pada pasien dengan stenosis aorta parah. Studi ini diterbitkan pada 2011 dan menunjukkan bahwa prosedur ini memiliki keefektifan dan keamanan yang setara dengan pembedahan jantung terbuka, dan terhadap pasien yang tidak dapat menjalani pembedahan prosedur ini dapat secara drastis menaikkan tingkat harapan hidup. Meskipun pada awalnya tingkat mortalitas cukup tinggi (24,3% pada tahun pertama dan 33,9% pada tahun kedua) tapi prosedur ini telah mengubah standard penanganan terhadap pasien-pasien khusus tersebut. 

Alat (device) TAVR yang digunakan
  • Medtronic’s CoreValve Transcatheter Aortic Valve dibuat dengan rangka Nitinol yang dapat mengembang (inflate) sendiri dan dihantarkan melalui arteri femoralis. Alat ini memperoleh persetujuan FDA pada Januari 2014.
  • Boston Scientific's Lotus Valve system telah diberikan penghargaan persetujuan CE pada Oktober 2013. Alat ini dapat disesuaikan dan dievaluasi posisi akhir pada penempatan sebelum pelepasan dan didesain untuk meminimalisir regurgitasi.
  • St Jude Medical's Portico Transcatheter aortic valve menerima tanda persetujuan CE Eropa pada Desember 2013. Katup ini dapat diubah posisi sebelum pelepasan untuk menjamin keakuratan penempatan sehingga membantu hasil akhir pada pasien.
  • Edwards' Sapien aortic valve dibuat dari bovine pericardial tissue atau jaringan perikardial sapi dan diimplan melalui sistem penghantaran berdasar kateter. Alat ini disetujui untuk digunakan oleh FDA.

Implantasi TAVR (Transcatheter Aortic Valve Replacement)
Alat-alat tersebut diimplantasi tanpa pembedahan jantung terbuka. Sistem penghantaran katup dimasukkan kedalam tubuh, katup kemudian diposisikan dan diimplan di dalam katup aorta patologis, dan sistem penghantarannya  ditarik keluar dari tubuh. Sistem penghantar yang menggunakan kateter ini dapat dimasukkan kedalam tubuh melalui beberapa lokasi.
  •     Pendekatan transfemoral membutuhkan kateter dan katup dimasukkan melalui arteri femoralis. Serupa dengan prosedur stenting pada arteri koroner, akses adalah melalui irisan pada selangkangan, dimana kemudian sistem penghantaran secara perlahan dimasukkan sepanjang jalur arteri yang tepat untuk mencapai posisi yang tepat pada katup aorta. 
  •        Pendekatan transapical dengan cara kateter dan katup dimasukkan melalui ujung jantung dan dimasukkan kedalam ventrikel kiri.  Dibawah anestesi total (general anesthesia) , sebuah irisan bedah kecil dibuat di antara iga, kemudian diikuti pembuatan lubang kecil pada jantung. Sistem penghantaran kemudian dimasukkan secara perlahan pada posisi yang tepat di katup aorta.   Lubang kecil tersebut kemudian ditutup dengan jahitan.
  •        Pendekatan transaortic yaitu kateter dan katup dimasukkan melalui puncak kanan dada. Dibawah bius total, sebuah insisi bedah kecil dibuat sepanjang kanan atas tulang sternum, diikuti oleh pembuatan lubang kecil pada aorta. Sistem penghantar kemudian perlahan dimasukkan ke posisi yang tepat pada katup aorta. Lubang kecil tai kemudian dijahit sampai tertutup.
  •          Pendekatan transcaval telah dilakukan pada sejumlah kecil pasien yang tidak layak untuk pendekatan transfemoral, transapical, atau transortic. Pada pendekatan transcaval sebuah tabung dimasukkan kedalam vena femoralis ketimbang arteri femoralis, dan sebuah kawat kecil digunakan untuk menyebrang dari vena cava inferior menuju aorta abdominalis yang bersebelahan. Ketika kawat sudah menyebrang, sebuah tabung digunakan untuk menempatkan katup jantung transkateter melalui vena femoralis dan vena cava inferior menuju aorta kemudian jantung. Pada bagian ini menyerupai pendekatan transfemoral. Setelah itu lubang pada aorta ditutup dengan alat nitinol yang dapat menutup sendiri (self-collapsing) yang didesain untuk menutup lubang pada jantung.

Perbaikan katup aorta
Tindakan ini adalah prosedur pembedahan yang digunakan untuk mengkoreksi beberapa kelainan katup aorta sebagai alternatif dari penggantian katup aorta. Perbaikan katup aorta dilakukan lebih jarang dan secara teknis lebih sulit daripada perbaikan katup mitral. Ada dua teknik pembedahan pada perbaikan katup aorta, yaitu :
  • The Reimplantation-Technique (David-Procedure)
  • The Remodeling-Technique (Yacoub-Procedure)

Balloon valvuloplasty
        Adalah tindakan dimana sebuah alat menyerupai balon kecil yang mengembang (inflate) untuk meregangkan katup sehingga dapat menimbulkan aliran yang lebih baik, prosedur ini biasanya efektif pada bayi dan anak-anak. Namun pada pasien stenosis katup dewasa biasanya kurang efektif karena katupnya berkecenderungan untuk kembali ke keadaan stenosis. Pada prosedur ini dokter bedah akan membuat sayatan kecil pada bagian atas paha dalam dan secara perlahan memasukkan alat balon tersebut ke dalam arteri yang sesuai. Balon ini kemudian akan menyusuri arteri hingga mencapai katup, jika sudah pada posisi yang tepat balon mengembang (inflate) sehingga katup meregang dan membuka.
            Aortic valvuloplasty atau juga dikenal sebagai balloon aortic valvotomy adalah pelebaran stenosis katup aorta dengan menggunakan kateter balon di dalam katup.  Balon ditempatkan pada katup aorta yang telah menjadi kaku karena penumpukan kalsium. Balon kemudian dikembangkan dalam upaya memperbesar ukuran pembukaan katup dan memperbaiki aliran darah.  Menurut panduan Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart yang diterbitkan ACC/AHA pada tahun 2006, balloon valvuloplasty (kadang disebut juga balloon valvotomy) bukan merupakan indikasi untuk pasien dengan stenosis. Alternatif yang lebih dipilih, jika memungkinkan, adalah penggantian katup aorta. Walaupun demikian, panduan tersebut mencatat bebrapa keadaan spesifik pada pasien dewasa dimana balloon valvotomy dapat dipertimbangkan:
  • Sebagai “jembatan” awal untuk pembedahan pada pasien yang secara hemodinamis tidak stabil dan memiliki risiko tinggi untuk prosedur penggantian katup aorta.
  • Sebagai upaya meringankan (paliatif) pada pasien dengan kondisi komorbid yang serius yang mencegahnya untuk dilakukan penggantian katup aorta.
  • Valvuloplasty dapat dilakukan pada wanita hamil yang memiliki SA dengan gejala (simtomatik) selama kehamilannya. Setelah wanita tersebut melahirkan, dia dapat menjalani pembedahan penggantian katup aorta.
  • Pada pasien SA parah yang membutuhkan penanganan segera namun karena situasi atau kondisi tertentu tidak dapat dilakukan operasi penggantian katup.
Perkembangan terkini baik pada teknologi alat balon maupun teknik prosedural dapat menuju untuk bangkitnya kembali aplikasi klinis balloon valvuloplasty. Valvuloplasty dapat merupakan bagian penting dari awal pelaksanaan percutaneus aortic valve replacement.
  
Keefektifan
        Balloon valvuloplasty pada umumnya merupakan penanganan efektif untuk stenosis katup aorta pada anak-anak, remaja, dan dewasa muda namun kurang efektif pada pasien dengan usia lanjut. Pada pasien dewasa / usia tua, katup dapat menyempit (restenosis) kembali 6-12 bulan setelah prosedur ini dilakukan.
        Balloon valvuloplasty lebih cocok pada pasien usia muda karena adanya perbedaan penyebab  stenosis katup aorta pada usia muda dan tua. Pasien usia muda memiliki kondisi ini biasanya dikarenakan kelainan sejak lahir yaitu katup bikuspid, suatu kelainan dimana katup aorta memiliki dua daun ketimbang tiga. Tetapi pada pasien usia tua biasanya mendapatkan stenosis setelah melewati bertahun-tahun pengerasan scara bertahap dan penumpukan kalsium pada katupnya. Proses ini disebut sklerosis aorta, agak mirip dengan atherosclerosis dimana terjadi penumpukan plaque di dalam arteri.
        Setelah menjalani prosedur valvotomy pada pasien usia muda, katup aorta melebar, namun tetap belum normal. Setelah 10 sampai dengan 20 tahun, katup tersebut dapat menyempit kembali dan pada saat itu pasien tersebut dapat menjalani pembedahan penggantian katup aorta.

Komplikasi balloon valvuloplasty
Prosedur valvotomy pada anak-anak, remaja, dan dewasa muda memiliki risiko kecil terhadap komplikasi yang serius. Akan tetapi untuk pasien dewasa tua, komplikasi serius terjadi pada 1 atau 2 dari 10 pasien yang menjalani prosedur ini. Masalah yang dapat timbul seperti regurgitasi katup aorta, serangan jantung, dan stroke.
Komplikasi yang berhubungan dengan pemasukan kateter antara lain :
  • Nyeri, pembengkakan pada lokasi dimana kateter dimasukkan.
  • Iritasi vena oleh kateter (superficial thrombophlebitis). Hal ini biasanya dapat dikurangi dengan pemberian kompres hangat.
  • Perdarahan pada lokasi dimana kateter dimasukkan.
  • Lebam pada tempat kateter dimasukkan, biasanya menghilang setelah beberapa hari.
  • Kesulitan untuk buang air kecil setelah menjalani prosedur.





Prognosis

              Apabila stenosis aorta tidak ditangani : kematian tiba-tiba timbul pada 3-5% pasien tanpa gejala. Mekanisme timbulnya sinkop juga merupakan penyebab kematian tiba-tiba dan biasanya berhubungan dengan aritmia. Rata-rata angka kematian pada orang dewasa sekitar 9% pertahun. Bila keluhan mulai timbul, maka insidens kematian meningkat sampai 15-20%. Jika disertai keluhan angina, hanya 5% yang bertahan hidup dalam 10-20 tahun. Setelah sinkop, kemampuan bertahan hidup hanya 3-4 tahun, sedangkan bila telah timbul gagal jantung kiri hanya dapat bertahan hidup sampai 2 tahun. Prognosis apabila stenosis aorta ditangani telah dibahas pada masing-masing prosedur. 

Daftar Pustaka/Referensi
  1. Otto CM, Bonow RO (2012). Valvular heart disease. In RO Bonow et al., eds., Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 9th ed., vol. 2, pp. 1468-1539. Philadelphia: Saunders.
  2. Feltes TF, et al. (2011). Indications for cardiac catheterizationand intervention in pediatric cardiac disease: A scientific statement from the American Heart Association. Circulation, 123(22): 2607-2652.
  3. Freeman RV, Otto CM (2011). Aortic valve disease. In V Fuster et al., eds., Hurst’s The Heart, 13th ed., vol. 2, pp. 1692-1720. New York: McGraw-Hill.
  4. Nishimura RA, et al. (2014). 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation, published online March 3, 2014.
  5. Lilly LS (editor) (2003). Pathophysiology of Heart Disease (3rd ed.). Lippincott Williams & Wilkins.
  6. G. Morris, Innasimuthu A L, J.P. Fox, R.A. Perry; The association of heart valve diseases with a dominant left coronary circulation – European Heart Journal, 2009; 30:682
  7. Morris GM, Innasimuthu AL, Fox JP, Perry RA (May 2010). "The association of heart valve diseases with coronary artery dominance". The Journal of Heart Valve Disease 19 (3): 389–93..
  8. Innasimuthu A L, Morris G, Rao G K, Perry R A; Left Dominant Coronary arterial system and Aortic stenosis: an association, cause or effect – Heart 2007; 93 (Suppl 1): A39.
  9. Etchells E, Bell C, Robb K (February 1997). "Does this patient have an abnormal systolic murmur?". JAMA 277 (7): 564–71.
  10. Lilly, Leonard S., ed. (2007). Pathophysiology of heart disease : a collaborative project of medical students and faculty (4th ed.). Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins. p. 36.
  11. Yale atlas of echocardiography
  12. Hutcheson JD, Aikawa E, Merryman, WD (April 2014). "Potential drug targets for calcific aortic valve disease". =Nature Reviews Cardiology 11 (4): 218–31.
  13. Rutherford SD, Braunwald E (1992). "Chronic ischaemic heart disease". In Braunwald E. Heart disease: A textbook of cardiovascular medicine (4th ed.). Philadelphia: WB Saunders. pp. 1292–364.
  14. Moura LM, Ramos SF, Zamorano JL; et al. (February 2007). "Rosuvastatin affecting aortic valve endothelium to slow the progression of aortic stenosis". Journal of the American College of Cardiology 49 (5): 554–61.
  15. Czarny, MJ; Resar, JR (2014). "Diagnosis and management of valvular aortic stenosis.". Clinical Medicine Insights. Cardiology 8 (Suppl 1): 15–24.
  16. Overgaard, CB; Dzavík, V (2 September 2008). "Inotropes and vasopressors: review of physiology and clinical use in cardiovascular disease.". Circulation 118 (10): 1047–56.
  17. Manning WJ (October 2013). "Asymptomatic aortic stenosis in the elderly: a clinical review". JAMA 310 (14): 1490–7.
  18. Thaden, JJ; Nkomo, VT; Enriquez-Sarano, M (2014). "The global burden of aortic stenosis.". Progress in cardiovascular diseases 56 (6): 565–71.
  19. Leopold JA (August 2012). "Cellular mechanisms of aortic valve calcification". Circulation. Cardiovascular Interventions 5 (4): 605–14.
  20. Rogers, FJ (November 2013). "Aortic stenosis: new thoughts on a cardiac disease of older people". Journal of the American Osteopathic Association 113 (11): 820–828.
  21. Silverman, ME (April 1999). "A view from the millennium: the practice of cardiology circa 1950 and thereafter.". Journal of the American College of Cardiology 33 (5): 1141–51.
  22. Chapter 1: Diseases of the Cardiovascular system > Section: Valvular Heart Disease in: Elizabeth D Agabegi; Agabegi, Steven S. (2008). Step-Up to Medicine (Step-Up Series). Hagerstwon, MD: Lippincott Williams & Wilkins.
  23. Richards, Mark; Ikram, Hamid; Nicholls, M. Gary; Hamilton, Eric; Richards, Rosemary (1984). "Syncope in aortic valvular stenosis". The Lancet.
  24. Bertazzo S, Gentleman E, Cloyd KL, Chester AH, Yacoub MH, Stevens MM (June 2013). "Nano-analytical electron microscopy reveals fundamental insights into human cardiovascular tissue calcification". Nature Materials 12 (6): 576–83.
  25. Miller JD (June 2013). "Cardiovascular calcification: Orbicular origins". Nature Materials 12 (6): 476–8.
  26. Figuinha, FC; Spina, GS; Tarasoutchi, F (March 2011). "Heyde's syndrome: case report and literature review". Arquivos Brasileiros de Cardiologia 96 (3): e42–e45.
  27. Ricardo Zalaquett, Cristóbal Camplá, et al. (2005). "Cirugía reparadora de la válvula aórtica bicúspide insuficiente". Rev Méd Chile, 133(3): pp. 279-86.
  28. VOC=VITIUM ORGANICUM CORDIS, a compendium of the Department of Cardiology at Uppsala Academic Hospital. By Per Kvidal September 1999, with revision by Erik Björklund May 2008
  29. Olszowska, M (November 2011). "Pathogenesis and pathophysiology of aortic valve stenosis in adults" (PDF). Polskie Archiwum Medcyny Wewnetrznej 121 (11): 409–413.
  30. Mayo Clinic > Aortic valve stenosis > Treatments and drugs Retrieved September 2015
  31. Christopher M. O'Connor (2005). Managing Acute Decompensated Heart Failure a Clinician's Guide to Diagnosis and Treatment. London: Informa Healthcare. p. 406.
  32. Spaccarotella C, Mongiardo A, Indolfi C (2011). "Pathophysiology of aortic stenosis and approach to treatment with percutaneous valve implantation". Circulation Journal 75 (1): 11–19.
  33. Stewart BF, Siscovick D, Lind BK; et al. (March 1997). "Clinical factors associated with calcific aortic valve disease. Cardiovascular Health Study". Journal of the American College of Cardiology 29 (3): 630–4.
  34. Innasimuthu AL, Katz WE (January 2011). "Effect of bisphosphonates on the progression of degenerative aortic stenosis". Echocardiography 28 (1): 1–7.
  35. Nathaniel S, Saligram S, Innasimuthu AL (June 2010). "Aortic stenosis: An update". World Journal of Cardiology 2 (6): 135–9.
  36. Aksoy O, Cam A, Goel SS; et al. (April 2012). "Do bisphosphonates slow the progression of aortic stenosis?". Journal of the American College of Cardiology 59 (16): 1452–9
  37. Aru W. Sudoyo, Editor. Buku Ajar Penyakit Dalam Jilid 3. Edisi 4. 1576-1577
Kata Kunci Pencarian : Stenosis Katup Aorta, Penyakit Katup Jantung, Kardiologi, Ilmu Penyakit Dalam, Makalah, SKP (Satuan Kredit Profesi), Kompetensi, pdf, word, .pdf, .doc, .docx, Referat, Karya Tulis Ilmiah, Skripsi, Desertasi, Tesis, Jurnal, Refrat, modul BBDM, Belajar Bertolak Dari Masalah, Problem Based Learning, askep, asuhan keperawatan
medical email icon

0 komentar:

Posting Komentar

Posting Terbaru

Bergabunglah dengan komunitas kami

Silahkan Like di Facebook untuk mengikuti perkembangan artikel baru

Entri Populer

Untuk Berlangganan Melalui Pemberitahuan Email

Kehidupan yang bermanfaat adalah kehidupan hebat

Ilmu adalah kunci kemajuan

Back to Top

Terima Kasih Telah Berkunjung

Pencarian untuk website ini silahkan ketik di bawah

Diberdayakan oleh Blogger.