Jumat, 14 Agustus 2015

Glomerulonefritis Progresif Cepat / Rapid Progressive Glomerulonephritis

Definisi                                
        Glomerulonefritis progresif cepat adalah sindrom paling agresif dari glomerulonefritis akut dan memiliki ciri perburukan cepat kearah gagal ginjal terminal dalam beberapa hari atau minggu, kecuali bila diterapi dengan tepat.
        Glomerulonefritis progresif cepat / Rapid Progressive Glomerulonephritis (RPGN) adalah sindrom dari ginjal yang ditandai dengan cepat hilangnya fungsi ginjal,biasanya penurunan 50% pada laju filtrasi glomerulus (GFR) dalam waktu 3 bulan) dengan formasi bulan sabit glomerulus dilihat di setidaknya 50% atau 75% dari glomeruli dilihat pada biopsi ginjal. Jika tidak diobati, dengan cepat berkembang menjadi gagal ginjal akut dan kematian dalam beberapa bulan.
        Dalam 50% kasus, RPGN dikaitkan dengan sebuah penyakit yang mendasari seperti sindrom Goodpasture, lupus eritematosus sistemik, atau granulomatosis Wegener, kasus-kasus yang tersisa idiopatik. Terlepas dari penyebab yang mendasari, RPGN melibatkan cedera parah pada glomerulus ginjal, dengan banyak glomeruli mengandung crescent glomerulus karakteristik (bekas luka berbentuk bulan sabit) Karena fitur ini mikroskopis., RPGN juga disebut glomerulonefritis bulan sabit atau crescentic glomerulonephritis.
       Istilah glomerulonefritis progresif cepat pertama kali digunakan untuk menggambarkan sekelompok pasien yang memiliki glomerulonefritis poststreptococcal fulminant luar biasa dan hasil klinis yang buruk. Beberapa tahun kemudian, membran basal antiglomerular (anti-GBM) antibodi ditemukan untuk menghasilkan glomerulonefritis bulan sabit pada domba, dan, mengikuti penemuan ini, peran antibodi anti-GBM dalam sindrom Goodpasture telah dijelaskan. Segera setelah itu, peran antibodi anti-GBM di glomerulonefritis progresif cepat berhubungan dengan penyakit Goodpasture dapat disimpulkan.
        Pada pertengahan tahun 1970-an, sekelompok pasien yang digambarkan telah memenuhi kriteria klinis untuk glomerulonefritis progresif cepat tetapi tidak diketahui penyebab yang dapat ditentukan. Banyak dari kasus ini dikaitkan dengan tanda-tanda peradangan sistemik vaskuler (vaskulitis sistemik), tetapi beberapa kasus ditandai hanya oleh penyakit ginjal. Sebuah fitur yang berbeda dari kasus ini adalah hampir tidak ada endapan antibodi setelah pewarnaan immunofluorescence dari spesimen biopsi, yang menyebabkan glomerulonefritis label kekebalan tubuh menurun cepat progresif. Lebih dari 80% dari pasien dengan glomerulonefritis progresif cepat kekebalan tubuh menurun yang kemudian ditemukan memiliki antibodi beredar sitoplasma antineutrophil (ANCAs), dan, dengan demikian, bentuk glomerulonefritis progresif cepat sekarang disebut vaskulitis Anca terkait.
        Pasien dengan RPGN ditemukan darah dalam urin (hematuria), protein urin (proteinuria), dan kadang-kadang tekanan darah tinggi (hipertensi) dan edema. Gambaran klinis ini konsisten dengan sindrom nefrotik, meskipun tingkat proteinuria kadang-kadang dapat melebihi 3g/24 jam, Apabila tidak diobati dapat berlanjut ke volume urin menurun (oliguria), bahkan anuri yang berhubungan dengan fungsi ginjal yang memburuk.

Klasifikasi
RPGN dapat digolongkan menjadi tiga jenis, berdasarkan pola immunofluorescence.
  1. Pada tipe I RPGN, yang menyumbang sekitar 20% kasus RPGN, kerusakan disebabkan oleh antibodi yang diarahkan terhadap membran basal glomerulus.
  2. Tipe II RPGN menyumbang sekitar 25% kasus RPGN dan ditandai oleh pengendapan kompleks imun dalam glomerulus.
  3. Sisa dari kasus RPGN adalah tipe III, atau RPGN kekebalan tubuh menurun , yang memiliki antibodi diarahkan terhadap neutrofil (antibodi anti-sitoplasma neutrofil, Anca (Anti-neutrophil Cytoplasmic Antibody).
Tipe I
        Mencakup sekitar 20% dari RPGN, tipe I RPGN dicirikan oleh adanya autoantibodies diarahkan terhadap membrane basalis glomerular (GBM). Hal ini juga disebut glomerulonefritis anti-GBM. Antibodi yang diarahkan terhadap protein tertentu yang ditemukan di GBM, kolagen tipe IV, khususnya rantai ╬▒3 pada wilayah nonkolagen.
        Selain antibodi anti-GBM, beberapa kasus tipe I RPGN juga terkait dengan antibodi diarahkan terhadap membrane basalis alveoli paru-paru, menghasilkan sindrom Goodpasture. Walaupun begitu mayoritas tipe I hanya ditemukan fitur antibodi anti-GBM saja; kasus-kasus ini dianggap idiopatik.

Tipe II
        RPGN ini disebabkan oleh pengendapan kompleks imun yang mencakup 25% dari kasus RPGN yang ditemukan, dan diklasifikasikan sebagai tipe II. Jadi setiap penyakit komplek imun yang melibatkan glomerulus dapat berlanjut ke RPGN jika cukup parah. Penyakit ini termasuk lupus eritematosus sistemik, glomerulonefritis proliferatif akut, purpura Henoch-Sch├Ânlein, dan nefropati IgA. Sementara nodosa polyarteritis juga melibatkan vaskulitis terkait deposisi komplek imun yang dapat menyebabkan gagal ginjal, tidak dianggap sebagai bagian dari tipe-II RPGN karena itu terutama mempengaruhi sistem berbeda dan tidak melibatkan ginjal secara langsung.

Tipe III
        Juga dikenal sebagai RPGN dengan kekebalan tubuh menurun, tipe III RPGN ini menyumbang 55% dari RPGN dan tidak ditemukan pengendapan komplek imun atau antibodi anti-GBM. Sebaliknya, glomeruli rusak secara tidak terdefinisi, mungkin melalui aktivasi neutrofil sebagai respons terhadap antibodi anti-sitoplasma neutrofil / Anti-neutrophil Cytoplasmic Antibody (Anca). Tipe III RPGN sendiri dapat dimasukkan ke kategori kerusakan glomerulus (primer, atau idiopathic) atau berhubungan dengan penyakit sistemik (sekunder). Dalam kebanyakan kasus terakhir, penyakit sistemik adalah vaskulitis Anca-terkait seperti granulomatosis Wegener, polyangiitis mikroskopis, atau sindrom Churg-Strauss. Pengkategorian primer atau sekunder dianggap tidak penting karena diduga merupakan spektrum penyakit yang sama.
        Ditemukannya Anca (Anti-neutrophil Cytoplasmic Antibody) mungkin memiliki respon yang lebih baik terhadap perawatan dibandingkan dengan bentuk lainnya.

Tipe IV
       Tipe 4 memiliki fitur dari kedua jenis 1 dan 3. Ini juga disebut "double-antibodi" penyakit positif.

Patofisiologi
        Glomerulusnefritis progresif cepat berkaitan dedngan proliferasi difus sel-sel glomerulus di dalam ruangan Bowman.Hal ini menimbulkan struktur yang berbentuk mirip bulan sabit yang merusak ruangan Bowman.Kecepatan filtrasi glomerulus menurun sehingga terjadi gagal ginjal.
         Sindrom Goodpasture adalah suatu jenis glomerulus progresif cepat yang disebabkan oleh terbentuknya antibody yang melawan sel-sel glomerulus itu sendiri. Penyakit ini disebabkan oleh pembentukan antibody yang langsung melawan antigen pada GBM yang bereaksi silang dengan antigen jaringan paru-paru sehingga kapiler paru juga terkena. Deposit Ig G linear ditemukan disepanjang GBM dan antibodi dan antibody anti GBM yang bersikulasi dapat diukur dalam serum,. Terjadi pembentukan jaringan parut luas di glomerulus. Dalam beberapa minggu atau bulan sering timbul gagal ginjal.Awitan penyakit ini sering kali tidak jelas atau bisa juga akut,disertai pendarahan paru-paru atau hemoptisis. Biasanya tidak didahului oleh penyakit yang dapat memberikan kesan disebabkan oleh antibody autoimun terhadap membrane basalis glomerulus yang timbul dalam darah penderita sendiri. Zat kompleks imun subendotel dapat dilihat dengan mikroskop electron. Gambaran linier dan imunofluoresensi menimbulkan dugaan bahwa patogenesisnya adalah suatu mekanisme nefrotoksik imun. Endapan immunoglobulin juga ditemukan di sepanjang membrane basalis alveolus paru-paru. Pasien dapat dipertahankan hidup dengan haemodialisis,t etapi dapat juga meninggal akibat pendarahan di paru-paru. Respon perubahan patologis pada glomerulus secara fungsional akan memberikan berbagai masalah keperawatan pada pasien yang mengalami glomerulus progresif cepat.

Etiologi
  1. Glomerulonefritis proliferatif.
  2. Sindrom Goodpasture.
  3. Vaskulitis (granulomatosis Wegener, poliarteritis, purpura Henoch Schonlein).
  4. Lupus eritematosus sistemik.
  5. Mikroangiopati trombotik (sindrom uremia hemolitik, purpura trombositopeni trombotik).

Komplikasi
        Komplikasi dapat meliputi anemia,a sidosis, hiperkalemia, kelebihan cairan, gagal jantung kongestif, hipertensi dan uremia. Lagipula keterlibatan ekstrarenal dapat meliputi manifestasi sistem saraf sentral (iritabilitas,kejang,koma) colitis (melena,perforasi), diabetes melitus dan rhabdomiolisis. Patogenesis komplikasi-komplikasi ini belum diketahui; komplikasi ini agaknya diakibatkan oleh thrombosis intravaskuler.

Manifestasi Klinis
        Gejala umumnya adalah berat, oliguria berat, dan nyeri pinggang. Kecurigaan terutama bila ditemukan:
  • Sindrom nefritik akut pada orang dewasa.
  • Hematuria mikroskop yang berat pada sindrom nefritik akut
  • Proteinuria berat pada sindrom nefritik akut
  • Oliguria berat atau anuria.
  • Penurunan laju filtrasi glomerulus.
  • Adanya penyakit sistemik.
        Keadaan umum pasien bervariasi bergantung sejauh mana dari pengaruh kerusakan dari glomerulus. Secara umum biasanya didapatkan lemah dan terlihat sakit berat dengan tingkat kesadaran biasanya composmentis, tetapi akan berubah apabila sistem syaraf pusat mengalami gangguan sekunder dari penurunan perfusi jaringan otak dan kerusakan hantaran syaraf sekunder dari abnormalitas elektrolit dan uremia. Pada TTV (torque teno virus) sering didapatkan adanya perubahan; pada fase awal sering didapatkan suhu tubuh meningkat, frekuensi nadi meningkat, tekanan darah terjadi perubaha dari hipertensi ringan sampai berat.
        Apabila tidak mendapat penanganan dapat terjadi manifestasi infiltrat lokal paru yang lazim terjadi yaitu capillaritis hemorrhagic alveolar yang mengakibatkan perdarahan paru dan hemoptisis massif. Kondisi in memberikan manifestasi adanya peningkatan frekuensi pernafasan,penggunaan otot bantu nafas, ronki bilateral, batuk berdarah, dan apabila perdarahan mengalami sufukasi (gumpalan darah yang menutup jalan nafas) akan terjadi henti nafas.
        Pada pemeriksaan sistem kardiovaskuler sering didapatkan adanya hipertensi. Kardiomegali, gallop, dan tanda gagal jantung kongesti lain dapat terjadi.
        Neuropati perifer disertai hilangnya reflek tendon dan perubahan neurosensori muncul setelah perjalanan penyakit berlanjut . Pasien beresiko kejang, respon sekunder gangguan elektrolit. Sering didapatkan adanya Mononeuretis kompleks sebagai manifestasi sistem syaraf akibat peradangan pada arteri dan arteriol epineural,yang menyebabkan iskemia dan jaringan saraf. Kondisi yang lebih parah adalah kondisi kejang umum sebagai manifestasi dari keterlibatan pembuluh meningeal terhadap gangguan sistem saraf pusat.
        Biasanya akan didapatkan tanda dan gejala insufisiensi renal dan gagal ginjal kronik. Penurunan produksi urin sampai anuri.Perubahan warna urin output seperti warna urin bewarna kola dari proteinuria,silinderuria, dan hematuria.

Tanda dan gejala
        Kebanyakan jenis RPGN ditandai dengan kerusakan yang parah dan cepat menampilkan fungsi ginjal menurun parah dan hematuria (darah dalam urin), sel darah merah meningkat dalam urin, dan proteinuria (protein dalam urin), kadang-kadang melebihi 3g protein/24 h, kisaran yang biasanya dikaitkan dengan sindrom nefrotik. Beberapa pasien juga mengalami hipertensi (tekanan darah tinggi) dan edema. Perjalanan penyakit ini ditandai oleh oliguria atau anuria yang dikeluhkan pasien, yang menandakan prognosis yang buruk.
       Analisis Serum sering membantu dalam diagnosis penyakit yang mendasari tertentu. Kehadiran antibodi anti-GBM menunjukkan tipe I RPGN; antibodi antinuklear (ANA) dapat mendukung diagnosis lupus eritematosus sistemik dan tipe II RPGN; dan jenis III dan RPGN idiopatik ini sering berhubungan dengan serum Anca-positif.

Pembentukan Bulan Sabit
         Meskipun berbagai penyakit yang menyebabkan RPGN, semua jenis RPGN dicirikan oleh cedera glomerular dan pembentukan crescent. kerusakan parah dan pecah GBM menyebabkan kebocoran protein plasma melalui GBM. Dari protein, fibrin diperkirakan memberikan kontribusi paling kuat untuk pembentukan bulan sabit. sel-sel epitel yang melapisi kapsul Bowman bereaksi terhadap fibrin bocor dan bereplikasi. Infiltrasi sel-sel darah putih seperti monosit dan makrofag juga dapat berkembang biak. Sel-sel ini memperbanyak diri mengelilingi dan memampatkan glomerulus, membentuk bekas luka berbentuk bulan sabit yang mudah terlihat pada mikroskop cahaya biopsi ginjal.

Gambaran histopatologi glomerulonephritis bulat sabit pada pasien Glomerulonefritis Progresif Cepat ANCA positif , Rapid Progressive Glomerulonephritis, anti-Glomerular basement membrane, anti-neutrophil cytoplasmic antibodies, RPGN, Rapid Progressive Glomerulonephritis, pewarnaaan Hematoxylin Eosin
Gambaran histopatologi glomerulonephritis bulat sabit pada pasien Glomerulonefritis Progresif Cepat ANCA positif 
Pemeriksaan Penunjang
         Karena merupakan kedaruratan, yang terpenting adalah biopsi ginjal. Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan sesuai dengan pada sindrom nefritik akut. Pemeriksaan ELISA dapat menentukan spesifitas ANCA.
        Analisis serum seringkali membantu dalam mendiagnosis penyakit yang mendasari RPGN. Ditemukannya anti-Glomerular basement membrane (GBM) menunjukkan RPGN tipe I, adanya antinuclear antibodies (ANA) dapat mendukung diagnosis systemic lupus erythematosus dan RPGN tipe II, dan RPGN tipe III dan idiopatik sering dikaitkan dengan serum yang positif anti-neutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA)-positive.
        Gangguan fungsi ginjal pada seseorang dengan suatu kondisi tertentu dalam jangka waktu 3 bulan atau kurang adalah indikasi adanya RPGN.  Pemeriksaan ultrasonografik abdomen juga sebaiknya dilakukan. Pada pemeriksaan urin, sedimen (proteinuria) dapat mengindikasikan glomerulonephritis proliferative. Namun yang utama dalam penegakan diagnosis adalah biopsy renal.



Penatalaksanaan

Terdapat 2 jenis penatalaksanaan, yaitu:

1. Pertukaran plasma
        Pertukaran plasma secara intensif, biasanya menukar 4 liter plasma pasien dengan albumin atau cairan plasma protein setiap hari selama 1-2 minggu, diikuti dengan penurunan bertahap dalam frekuensi dikombinasi dengan imunosupresi dan terapi antitrombotik (biasanya prednisolon 1 mg/kg BB/hari, siklofosfamid 1,5-2,5 mg/kg BB/hari dan dipiridamol 400 mg/hari). Dengan terapi ini, biasanya hanya pasien dengan anuria lengkap yang tidak mengalami perbaikan fungsi ginjal.

2. Terapi steroid pulsasi
        Diberikan metilprednisolon secara intravena dengan pulsasi berupa 1 g/hari selama 3 hari, atau 30 mg/kg BB setiap hari kedua untuk tiga dosis dan diulangi 1 minggu kemudian bila responsnya baik.

        Biasanya untuk pengobatan glomerulonefritis progresif cepat adalah kortikosteroid dan siklofosfamid intravena. Plasmaforesis hanya bermanfaat jika penyakit dasarnya seperti penyakit anti-GBM. Prognosis menjadi buruk jika terapi baru dimulai ketika kreatinin serum lebih dari 6 mg/dL atau bila sudah terdapat oliguria. Berkurangnya fungsi ginjal yang cepat memerlukan terapi empiris dengan kortikosteroid dan siklofosfamid sampai didapatkan diagnostic yang spesifik. Walaupun kemajuan dalam pengobatan mengubah harapan bagi penderita RPGN , paling sedikit setengah atau duapertiga daripada penderita dewasa memerlukan hemodialisa dalam 6 bulan sejak ditemukannya penyakit RPGN. Pengobatan RPGN dewasa ini mengalami re-evaluasi. Kortikosteroid dalam bentuk pulsasi, metilprednisolon parenteral dalam dosis tinggi atau prednisone oral kontinyu setiap hari yang dikombinasikan dengan agen sitotoksik (azatioprin atau siklofosfamid) serta penambahan antikoagulan (heparin atau koumadin) dan agen antitrombin (siproheptadin,dipiridamol,sulfinpirazol) diberikan berdasarkan bukti yang menduga keterlibatan proses koagulasi dalam pembentukan crescent /kerusakan sabit ginjal. Pemberian suatu agen fibrinogenolitik sudah terbukti merupakan agen yang paling efektif dan baru-baru ini , pertukaran plasma intensif (2-4 liter plasma setiap hari atau tiga kali seminggu), dikombinasikan dengan steroid dan agen sitotoksik yang digunakan pada penderita RPGN efeknya paling bermanfaat.


Kata Kunci Pencarian : Glomerulonefritis Progresif Cepat, Rapid Progressive Glomerulonephritis, Nefrologi, Skripsi, SKP (Satuan Kredit Profesi), Kompetensi, pdf, word, .pdf, .doc, .docx, Ilmu Penyakit Dalam, Tesis, Makalah, Karya Tulis Ilmiah, Jurnal, Referat, Desertasi, Disertasi, Refrat, modul BBDM, Belajar Bertolak Dari Masalah, Problem Based Learning, askep (asuhan keperawatan)
medical email icon

0 komentar:

Posting Komentar

Posting Terbaru

Bergabunglah dengan komunitas kami

Silahkan Like di Facebook untuk mengikuti perkembangan artikel baru

Entri Populer

Untuk Berlangganan Melalui Pemberitahuan Email

Kehidupan yang bermanfaat adalah kehidupan hebat

Ilmu adalah kunci kemajuan

Back to Top

Terima Kasih Telah Berkunjung

Pencarian untuk website ini silahkan ketik di bawah

Diberdayakan oleh Blogger.