Jumat, 14 Agustus 2015

Infeksi Saluran Kemih

Definisi
       Infeksi saluran kemih (ISK) adalah keadaan dimana ditemukannya bakteri pada urin di kandung kemih, yang umumnya steril. Istilah ini dipakai secara bergantian dengan istilah infeksi urin. Termasuk pula berbagai infeksi di saluran kemih yang tidak hanya mengenai kandung kemih (prostatitis, uretritis).
     Dikatakan bakteriuria positif pada pasien asimtomatis bila terdapat lebih dari 105 unit koloni bakteri dalam sampel urin porsi tengah (midstream), sedangkan pada pasien simtomatis bisa terdapat jumlah koloni yang lebih rendah.
      Infeksi Saluran Kemih (ISK) adalah infeksi yang terjadi sepanjang saluran kemih, termasuk ginjal itu sendiri akibat proliferasi suatu organisme.[1] Beberapa istilah yang sering digunakan dalam klinis mengenai infeksi saluran kemih : [2,8]
  • ISK uncomplicated (sederhana), yaitu infeksi saluran kemih pada pasien tanpa disertai kelainan anatomi maupun kelainan struktur saluran kemih.
  • ISK complicated (rumit), yaitu infeksi saluran kemih yang terjadi pada pasien yang menderita kelainan anatomis/ struktur saluran kemih , atau adanya penyakit sistemik. Kelainan ini menyulitkan pemberantasan kuman oleh antibiotika.
  • First infection (infeksi pertama kali) atau isolated infection, yaitu infeksi saluran kemih yang baru pertama kali diderita atau infeksi yang didapat setelah sekurang – kurangnya 6 bulan bebes dari ISK.
  • Infeksi berulang, yaitu timbulnya kembali bakteriuria setelah sebelumnya dapat dibasmi dengan pemberian antibiotika pada infeksi yang pertama.
  • Asymptomatic significant bacteriuria (ASB), yaitu bakteriuria yang bermakna tanpa disertai gejala.

Anatomi Saluran Kemih
            Ginjal merupakan organ berbentuk seperti kacang yang terletak di kedua sisi kolumna vertebralis. Pada orang dewasa, panjang ginjal adalah sekitar 12 cm – 13cm (4,7 inci hingga 5,1 inci),  lebarnya 6 cm (2,4 inci) dan  sekitar 50 gram. Ukurannya tidak berbeda menurut bentuk dan ukuran tubuh. Ginjal kanan sedikit lebih rendah dibandingkan ginjal kiri karena tertekan ke bawah oleh hati. Kutub atasnya terletak setinggi iga kedua belas. Kutub Sedangkan kutub atas ginjal kii terletak setinggi iga kesebelas. Ginjal terletak di bagian belakang abdomen atas, dibelakang peritoneum, di depan dua iga terakhir, dan tiga otot besar – transversus abdominis, kuadratus lumborum, dan psoas mayor. Ginjal dipertahankan dalam posisi tersebut oleh bantalan lemak yang tebal. Kelenjar adrenal terletak di atas kutub masing – masing ginjal. Ginjal terlindung dengan baik dari trauma langsung.[2]
            Kedua ureter merupakan saluran yang panjangnya sekitar 10 – 12 inci (25 hingga 30 cm), terbentang dari ginjal sampai vesika urinaria. Fungsi satu – sarunya adalah menyalurkan urine ke vesika urinaria.[1]
            Vesika urinaria adalah suatu kantiong berotot yang dapat mengempis terletak di belakang simfisis pubis. Vesika urinaria mempunyai tiga muara : dua dari ureter dn satu menuju uretra. Dua fungsi vesika urinaria adalah : (1) sebagai tempat penyimpanan urine sebelum meninggalkan tubuh dan (2) berfungsi mendorong urine keluar tubuh (dibantu uretra) 2
            Uretra adalah saluran kecil yang dapat mengembang berjalan dari vesika urinaria sampai ke luar tubuh; panjang pada perempuan sekitar 1½ inci (4 cm) dan pada laki – laki sekitar 8 inci (20 cm).  [1]


Klasifikasi
Infeksi saluran kemih (ISK) diklasifikasikan berdasarkan :[1,2,6]
 Anatomi
a.    Infeksi Saluran kemih (ISK) bawah,
Presentasi klinis infeksi saluran kemih (ISK) bawah tergantung dari gender.
·         Perempuan
Sistitis, adalah presentasi klinis infeksi saluran kemih disertai bakteriuria bermakna
Sindroma uretra akut (SUA), adalah presentasi klinis sistitis tanpa ditemukan mikroorganisme (steril)
·         Laki – laki
Presentasi ISK bawah pada laki – laki dapat berupa sistitis, prostatitis, epidimidis, dan uretritis.
b.      ISK atas
·         Pielonefritis akut (PNA), adalah proses inflamasi parenkim ginjal yang disebabkan oleh infeksi bakteri.
·         Pielonefritis kronik (PNK), mungkin terjadi akibat lanjut dari infeksi bakteri berkepanjangan atau infeksi sejak masa kecil. Obstruksi saluran kemih serta refluk vesikoureter dengan atau tanpa bakteriuria kronik sering diikuti pembentukan jaringan ikat parenkim ginjal yang ditandai pielonefritis kronik yang spesifik.

Etiologi
Biasanya bakteri enterik, terutama Escherichia coli pada wanita. Gejala bervariasi tergantung dari variasi jenis bakteri tersebut. Pada pria dan pasien di rumah sakit, 30-40% disebabkan Proteus, Stafilokok, dan bahkan Pseudomonas. Bila ditemukan, kemungkinan besar terdapat kelainan saluran kemih. Namun harus diperhitungkan kemungkinan kontaminasi jika ditemukan lebih dari satu organisme.
Penyebab terbanyak adalah bakteri gram-negatif termasuk bakteri yang biasanya menghuni usus kemudia naik ke sistem saluran kemih. Dari gram negatif tersebut, Escherichia coli menduduki tempat teratas kemudian diikuti oleh Klebsiela sp atau Enterobacter :[2]
No
Mikroorganisme
Presentase biakan (%)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Eschrichia coli
Klebsiela atau enterobacter
Proteus sp
Pseuomonas aeroginosa
Staphylococcus epidermidis
Enterococci
50 – 90
10 – 40
5 – 10
2 – 10
2 – 10
1 – 2
            Jenis kokus gram positif lebih jarang sebagai penyebab ISK sedangkan Enterococci dan staphylococcus aureus sering ditemukan pada pasien dengan batu saluran kemih. Lelaki usia lanjut dengan hiperplasia prostat atau pada pasien yang menggunakan kateter urin. Demikian juga dengan pseudomonas aeroginosa dapat mnginfeksi saluran kemih melalui jalur hematogen pada kira – kira 25% pasien demam tifoid dapat diisolasi salmonella dalam urin.

 Patofisiologi
            Sebagian besar merupakan infeksi asenden. Pada wanita, jalur yang biasa terjadi adalah mula-mula kuman dari anal berkoloni di vulva, kemudian masuk ke kandung kemih melalui uretra yang pendek secara spontan atau mekanik akibat hubungan seksual. Pada pria, setelah prostat terkoloni maka akan terjadi infeksi asenden. Mungkin juga terjadi akibat pemasangan alat, seperti kateter, terutama pada golongan usia lanjut.
            Wanita lebih sering menderita ISK karena uretra yang pendek, masuknya kuman dalam hubungan seksual, dan mungkin perubahan pH dan flora vulva dalam siklus menstruasi. Pada beberapa wanita, frekuensi berkemih yang jarang juga memiliki peran.
            Seharusnya bakteri yang masuk dibersihkan oleh mekanisme pertahanan tubuh, namun terdapatnya kelainan anatomi dapat mengganggu mekanisme ini sehingga terjadi stasis urin. Pada wanita, kelainan anatomi yang sering dijumpai adalah nefropati refluks, nefropati analgesia, batu, dan kehamilan. Pada pria biasanya akibat batu dan penyakit prostat, sedangkan pada anak-anak karena kelainan kongenital.
            Saluran kemih atau urin bebas dari mikroorganisme atau steril. Infeksi saluran kemih terjadi pada saat mikroorganisme masuk ke dalam saluran kemih dan berkembang biak di dalam media urin. Mikroorganisme memasuki saluran kemih melalui 4 cara, yaitu :[7]
1.      Asending
2.      Hematogen
3.      Limfogen
4.      Langsung dari organ sekitar yang sebelumnya sudah terinfeksi atau eksogen sebagai akibat dari pemakaian instrumen.
            Sebagian besar mikroorgnisme memasuki saluran kemis melalui cara ascending. Kuman patogen penyebab ISK pada umumnya adalah kuman yang bersal dari flora normal usus dan hidup secara komensal di introitus vagina, prepusium penis, kulit perineum, dan sekitar anus. Mikroorganisme memasuki saluran kemih melalui uretra – prostat – vas deferens – testis (pada pria) – buli –buli – ureter dan sampai ke ginjal.[7]
            Dua jalur utama terjadinya ISK adalah hematogen dan ascending, tetapi dari kedua cara ini ascending-lah yang paling sering terjadi :
1.      Hematogen
            Infeksi hematogen kebanyakan terjadi pada pasien dengan daya tahan tubuh yang rendah karena menderita sesuatu pnyakit kronis atau pada pasien yang mendapatkan pengobatan imunosupresif. Penyebaran hematogen bisa juga timbul akibat adanya fokus infeksi di tempat lain. Misalnya infeksi Staphilococcus Aureus pada ginjal bisa terjadi akibat penyebaran hematogen dari fokus infeksi di tulang, kulit, endotel, atau tempat lain. Salmonella, pseudomonas, candida, dan proteus sp termasuk jenis bakteri/ jamur yang dapat menyebar secara hematogen. [4,8]
Walaupun jarang terjadi penyebaran hematogen ini dapat mengakibatkan infeksi ginjal yang berat, misal infeksi staphylococcus dapat menimbulkan abses pada ginjal.[4,8]
2.      Infeksi ascending
Infeksi secara ascending (naik) dpat terjadi melalui 4 tahapan, yaitu :\
-          Kolonisasi mikroorganisme pada uretra dan daerah introitus vagina.
-          Masuknya mikroorganisme ke dalam buli – buli 
-          Multiplikasi dan penempelan mikroorganisme dalam kandung kemih .
-          Naiknya mikroorganisme dari kandung kemih ke ginjal.
Terjadinya infeksi saluran kemih karena adanya gangguan keseimbangan antara mikroorganisme penyebab infeksi (uropatogen) sebagai agent dan epitel saluran kemih sebagai host. Gangguan keseimbangan ini disebabkan oleh karena pertahanan tubuh dari host yang menurun atau karena virulensi agent yang meningkat.[8]
a.       Faktor host
Kemampuan host ntuk menahan mikroorganisme masuk ke dalam saluran kemih disebabkan oleh beberapa faktor yaitu pertahanan lokal dari host dan peranan sistem kekebalan tubuh yang terdiri dari imunitas selular dan humoral.
Pertahananan lokal sistem saluran kemih yang paling baik adalah mekanisme wash out urin, yaitu aliran urin yang mampu membersihkan kuman –kuman yang ada di dalam urin. [8]
b.      Faktor agent (mikroorganisme)
Bakteri dilengkapi dengan pili atau fimbriae yang terdapat di permukaannya. Pili berfungsi untuk menempel pada urotelium melalui reseptor yang ada dipermukaan urotelium.
Selain itu beberapa bakteri mempunyai sifat dapat membentuk antigen, menghasilkan toksin (hemolisin), dan menghasilkan enzim urease yang dapat merubah suasana urin menjadi basa.


Manifestasi Klinis
Dapat asimtomatis, terutama pada wanita. Biasanya dengan riwayat ISK simtomatis atau di kemudian hari. Terapi singkat biasanya menyebabkan timbulnya ISK simtomatis, akibat reinfeksi organisme yang lebih virulen.

Disuria, frekuensi miksi yang bertambah, dan nyeri suprapubik adalah gejala iritasi kandung kemih. Beberapa pasien mengeluh bau yang tidak menyenangkan atau keruh, dan mungkin hematuria. Bila mengenai saluran kemih atas, mungkin terdapat gejala-gejala pielonefritis akut seperti demam, mual, dan nyeri pada ginjal. Namun pasien dengan infeksi ginjal, mungkin hanya menunjukkan gejala saluran kemih bawah atau tidak bergejala.
Gejala klinis ISK sesuai dengan bagian saluran kemih yang terinfeksi, yaitu :
  1. Pada ISK bagian bawah, keluhan pasien biasanya berupa nyeri supra pubik, disuria, frekuensi, hematuri, dan urgensi,
  2. Pada ISK bagian atas, dapat  ditemukan gejala demam, kram, nyeri punggung, muntah

Pemeriksaan Penunjang
            Diagnosis pasti ditegakkan dengan kultur organisme melalui urin, terutama sampel dari urin porsi tengah. Sampel ini dikirimkan segera ke laboratorium atau dalain waktu 24 jam dalam lemari es dengan suhu 4oC. Bila sulit, ambil urin yang pertama kali dikeluarkan pada pagi hari karena penyimpanan semalam dalam kandung kemih dapat meningkatkan jumlah bakteri.
            Pemakaian kateter untuk diagnosis hanya untuk pasien yang memang memakai kateter. Aspirasi suprapubik berguna pada bayi dan dewasa di mana pemeriksaan urin porsi tengah berulang kali tidak menunjukkan hasil karena kontaminasi atau jumlah bakteri yang rendah.
Dipakai tes stick untuk mengetahui adanya proteinuria, hematuria, glukosuria, dan pH.
            Pemeriksaan secara mikroskopik dikatakan positif bila terdapat piuria (> 2.000 leukosit/ml) pada pasien dengan gejala infeksi saluran kemih. Mungkin ditemukan kuman yang bisa berasal dari kontaminasi vagina. Dicurigai terjadi infeksi bila terdapat > 105 koloni/ml pada kultur dari urin porsi tengah seorang pasien tanpa gejala, atau dikatakan sebagai bakteriuria bermakna. Namun sering pula dijumpai pasien ISK dengan kultur < 105 koloni, atau terdapat pertumbuhan satu golongan kuman, khususnya E. coli, sementara tidak ditemukan kontaminasi dari vagina. Penemuan kuman pada kateter atau pungsi suprapubik juga merupakan diagnostik.
            Bila terdapat piuria namun kultur tidak tumbuh, kemungkinan jumlah kuman yang terdapat hanya sedikit, kuman tuberkulosis, kontaminasi dari antiseptik atau antibiotik yang digunakan pasien atau pada alat, kuman tersebut memerlukan media yang khusus (misalnya Ureaplasma urealyticum), terdapat batu atau benda asing dengan infeksi minimal, atau penyakit tubulointerstisial aktif (misalnya nefropati analgesia).
            Penapisan adanya bakteriuria hanya perlu dilakukan pada wanita hamil karena terdapat kemungkinan 30-40% berkembang menjadi pielonefritis bila hasilnya positif.

a.      Laboratorium[1,2]
            Pemeriksaan labortorium yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis infeksi saluran kemih, antara lain :
1.      Urinalisis
                                  i.                   Eritrosit
         Ditemukan eritosit dalam urin (hematuria) dapat merupakan penanda bagi berbagai penyakit glomeruler maupun non-gromeruler. Penyakit non-gromeruler seperti batu saluran kemh dan infeksi saluran kemih.
                                ii.                   Piuria
         Piuria atau sedimen leukosit dalam urin yang didefinisikan oleh Stamn, bila ditemukan palin sedikit 8000 leukosit per ml urin yang tidak disentrifus atau setara dengan 2-5 leukosit perlapangan pandang besar pada urin yang disentrifus.
2.      Bakteriologis
i.                    Mikroskopis
Pada pemeriksaan mikroskopis dapat digunkan urin segar tanpa diputar atau pewarnaan gram. Bakteri dinyatakan positif bila dijumpai satu bakteri lapangan pandang minyak emersi.
ii.                  Biakan bakteri, pembiakan bakteri sedimen urin dimaksudkan untuk memstikan diagnosis ISK yaitu bila ditemukan akteri dalam jumlah bermakna
3.      Tes Plat – celup (Dip - slide)
Beberapa pabrik mengeluarkan biakan buatan yang berupa lempengan plastik bertangkai dimana pada kedua sisi permukaannya dilpisi pembenihan padat khusus. Lempengan tersebut dicelupkan kedalam urin pasien atau dengan digenangi urin. Penentuan jumlah kuman/ml dilakukan dengan membandingkn pola pertumbuhan kuman dengn serangkaian gambar yang memperlihatkan keadaan kepadaan koloni yang sesuai dengan jumlah antara 1000 dan 10.000.000 dalam tiap ml urin yang diperiksa.

b.      Radiologi
Pemeriksaan radiologi pada infeksi saluran kemih dimaksudkan unuk mengetahui adanya,  batu atau kelainan anatomis yang merupakan faktor presdiposisi infeksi saluran kemih. Pemeriksaan ini dapat berupa foto polos abdomen, pielonegrafi intravena, demikian pula dengan pemeriksaan lainnya, misalnya ultrasonografi dan CT-scan.

Diagnosis Banding
Infeksi atau iritasi pada periuretra atau vagina.

Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi pada infeksi saluran kemih antara lain batu saluran kemih, obstruksi saluran kemih, sepsis, infeksi kuman yang multisitem, gangguan fungsi ginjal, dan septikemia.

Penatalaksanaan
  • Pasien dianjurkan untuk banyak minum agar diuresis meningkat, diberikan obat yang menyebabkan suasana urin alkali jika terdapat disuria berat, dan diberikan antibiotik yang sesuai. Biasanya ditujukan untuk bakteri Gram negatif dan obat tersebut harus tinggi konsentrasinya dalam urin. Contoh dan dosis terdapat dalam tabel di bawah.
  • Wanita dengan bakteriuria asimtomatik atau gejala infeksi saluran kemih bawah cukup diobati dengan dosis tunggal atau selama 5 hari. Kemudian dilakukan pemeriksaan urin porsi tengah seminggu kemudian. Jika masih positif, harus dilakukan pemeriksaan lebih lanjut. 
  • Pada anak-anak dan pria, kemungkinan terdapat kelainan saluran kemih lebih besar, sehingga sebaiknya diberikan terapi antibiotik selama 5 hari, bukan dosis tunggal, dan diadakan pemeriksaan lebih lanjut.
  • Pasien dengan pielonefritis akut harus dirawat di rumah sakit dan diberikan terapi antibiotik parenteral serta pemeriksaan lanjut. Bila gejala tidak berkurang, dilakukan USG ginjal untuk mengetahui apakah terdapat obstruksi.


Terdapat dua jenis ISK rekurens. Yang paling sering adalah kuman baru pada setiap serangan, berarti reinfeksi, biasanya pada wanita dengan gejala sistitis akut rekurens atau pasien dengan kelainan anatomi. Pasien diminta banyak minum agar sering berkemih dan dianjurkan untuk minum antibiotik segera setelah berhubungan intim. Pada kasus yang sulit dapat diberikan obat profilaksis dosis rendah sebelum tidur setiap malam, misalnya nitrofurantoin, trimetoprim, dan sulfametoksazol, biasanya selama 3-6 bulan.

Jenis kedua adalah di mana infeksi terjadi persisten dengan kuman yang sama. Di luar kemungkinan resistensi kuman, ini biasanya merupakan tanda terdapat nidus infeksi seperti batu atau kista. Biasanya diperlukan antibiotik dalam jangka panjang.
Pemeriksaan lebih lanjut yang dilakukan biasanya berupa pemeriksaan mikroskopik urin dan kultur secara berulang, pielografi intravena, tes fungsi ginjal, dan ultrasonografi ginjal.
Prinsip umum penatalaksanaan infeksi Saluran kemih adalah :
a.  Eradikasi bakteri penyebab dengan menggunakan antibiotik yang sesuai.
b.      Mengkoreksi kelainan anatomis yang merupakan faktor prediposisi.
Tujuan penatalaksanaaan infeksi saluran kemih adalah mencegah dan menghilangkan gejala, mencegah dan mengobati bakteriemia dan bakteriuria, mencegah dan mengurangi risiko kerusakan ginjal yang mungkin timbul dengan pemberian obat – obatan yang sensitif, murah, aman dengan efek samping yang minimal
1.      Infeksi saluran kemih (ISK) bawah
Prinsip penatalaksanaan ISK bawah meliputi intake cairan yang banyak, antibiotik yang adekuat, dan bila perlu terapi simtomatik untuk alkanisasi urin :
a.       Hampir 80% pasien akan memberikan respon setelah 48 jam dengan antibiotika tunggal, seperti ampisilin 3 gram, trimetropim 200 mg.
b.      Bila infeksi menetap disertai kelainan urinalisis (leukosuria) diperlukan terapi konvensional selama 5 – 10 hari.
c.       Pemeriksaan mikroskopis urin dan biakan urin tidak diperlukan bila semua gejala hilang dan tanpa leukosuria.
Bila pada pasien reinfeksi berulang (frequent re-infection) :
a.       Disertai faktor predisposisi, terapi antimikroba yang intenssif diikuti dengan koreksis faktor resiko.
b.      Tanpa faktor predisposisi, terapi yang dapat dilakukan adalah asupan cairan yang bayak, cuci setlela melakukan senggama diikuti dengan terpi antimikroba dosis tunggal (misal trimetroprim 200 mg)
c.       Terapi antimikroba jangka lama sampai 6 bulan.
Pasien sindroma uretra akut (SUA) dengan hitungan kuman 103 – 105 memerlukan antibiotika yang adekuat. Infeksi klamidia memberikan hasil yang baik dengan tetrasiklin. Infeksi yang disebabkan miikroorganisme anaerobik diperlukan antimikroba yang serasi (golongan kuinolon.)
2.      Infeksi saluran kemih (ISK) atas
Pada umumnya pasien dengan pielonefritis akut memerlukan rawat inap untuk memelihara status hidrasi dan terapi antibiotika parenteral paling sedikit 48 jam.
The infection Disease Society of America menganjurkan satu dari tiga alternatif terapi antibiotika intravena sebagai terapi awal selama 48-72 jam sebelum diketahui mikroorganisme penyebabnya :
a.       Flurokuinolon
b.      Aminoglikosida dengan atau tanpa ampisilin
c.       Sefalosporin berspektrum luas dengan atau tanpa aminoglikosida

Antimikroba
Dosis
Interval
Sefepim
Siprofloksasin
Levofloksasin
Ofloksasin
Gentamisin (+ ampisilin)

Ampisilin (+gentamisin)
Tikarsilin – klavulanat
Piperasilin – tazobaktam
Imipenem – silastarin
1 gram
400 mg
500 mg
400 mg
3-5 mg/kgBB
1 mg/ kg BB
1-2 gram
3, 2 gram
3, 375 gram
250-500mg
12 jam
12 jam
24 jam
12 jam
24 jam
8 jam
6 jam
8 jam
2–8 jam
6-8 jam

3.      Infeksi saluran kemih berulang
Terapi jangka panjang yang dapat diberikan antara lain  trimetroprim – sulfametoksazol dosi rendah (40 – 200 mg) tiga kali seminggu setiap malam, flurokuinolon dosis rendah, nitrofurantoin makrokristal 100 mg tiap malam. Lama pengobatan 6 bulan dan bila perlu dapat dipepanjang 1-2 tahun lagi.

Daftar Pustaka/Referensi
  1. Corwin EJ. Infeksi saluran kemih. In buku saku patofisiologi edisi 3. Jakarta : penerbit buku kedokteran.
  2. Tessy A, Ardaya, Suwanto. Infeksi Saluran Kemih. In       Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid II. Edisi 3. Jakarta. Fakultas kedokteran Universitas Indonesi a ; 2001
  3. Sukandar E. Infeksi Saluran Kemih Pasien Dewasa. In : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid I. Edisi IV. Jakarta : Pusat Penerbit IPD FK UI; 2006
  4. Gardjito W. Puruhito, Iwan A et all. Saluran Kemih dan Alat Kelamin lelaki. In Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta : Penerbit EGC;2005
  5. Rani HAA, Soegondo S. Nasir AU et al. Standar Pelayanan Medik  Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 2004. Jakarta : Pusat Penerbitan IPD FKUI; 2004
  6. Rani HAA, Soegondo S. Nasir AU et al. Panduan Pelayanan Medik  - Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. Edisi 2004. Jakarta: Pusat Penerbitan IPD FKUI; 2006
  7. Purnomo BB. Dasar – Dasar Urologi. Edisi 2. Jakarta : Sagung Seto 2003
  8. Liza. Buku Saku Ilmu Penyakit Dalam. Edisi I. Jakarta : FKUI; 2006\
  9. Hecht F, Shiel WC. Urinary Tract Infection. Avalable at :
  10. http://www.emedicinehealth.com/urinary_tract_infection/article_em.htm%23Urinary%2520Tract%2520Infection%2520Overview.htm. Pada tanggal 24 agustus 2015. Perbaruan terakhir (januari 2009)                        
Kata Kunci Pencarian : Infeksi Saluran Kemih, Makalah, Referat, Karya Tulis Ilmiah, Nefrologi, Ilmu Penyakit Dalam, SKP (Satuan Kredit Profesi), Kompetensi, pdf, word, .pdf, .doc, .docx, Tesis, Skripsi, Desertasi, Jurnal, Disertasi, Refrat, modul BBDM, Belajar Bertolak Dari Masalah, Problem Based Learning, askep (asuhan keperawatan)
medical email icon

0 komentar:

Posting Komentar

Posting Terbaru

Bergabunglah dengan komunitas kami

Silahkan Like di Facebook untuk mengikuti perkembangan artikel baru

Entri Populer

Untuk Berlangganan Melalui Pemberitahuan Email

Kehidupan yang bermanfaat adalah kehidupan hebat

Ilmu adalah kunci kemajuan

Back to Top

Terima Kasih Telah Berkunjung

Pencarian untuk website ini silahkan ketik di bawah

Diberdayakan oleh Blogger.