Selasa, 08 September 2015

Idiopathic Thrombocytopenic Purpura (ITP)

Definisi
     ITP merupakan singkatan dari Idiopathic Thrombocytopenic Purpura atau Purpura Trombositopenik Idiopatik. Idiopathic berarti tidak diketahui penyebabnya. Thrombocytopenic yaitu jumlah keping darah (trombosit) yang dibawah nilai normal. Purpura berarti seseorang memiliki luka memar yang banyak (berlebihan). Istilah ITP ini juga dapat merupakan singkatan dari Immune Thrombocytopenic Purpura. (Family Doctor, 2006) atau ada beberapa pihak yang menyebutnya Autoimmune Thrombocytopenic Purpura.
         ITP merupakan suatu kelainan yang berupa gangguan autoimun yang mengakibatkan penurunan jumlah platelet yang disebut trombositopeni yang menetap, dengan jumlah platelet dibawah normal. Trombositopeni dapat dibagi menjadi 4 tingkatan diantara grade I dengan jumlah platelet 75.000-150.000/µL, grade II dengan jumlah paltelet 50.000-<75.000/µL, grade III jumlah platelet 25.000-<50.000/µL, dan grade IV dengan jumlah platelet <25.000/µL. (Alviana, 2011). ITP merupakan kelainan autoimun di mana autoantibodi IgG dibentuk untuk mengikat trombosit. Tidak jelas apakah antigen pada permukaan trombosit dibentuk. Meskipun antibodi antitrombosit dapat mengikat komplemen, trombosit tidak rusak oleh lisis langsung.
            Trombosit berbentuk bulat kecil atau cakram oval dengan diameter 2-4µm. Trombosit dibentuk di sumsum tulang dari megakariosit, sel yang sangat besar dalam susunan hemopoietik dalam sumsum tulang yang memecah menjadi trombosit, baik dalam sumsum tulang atau segera setelah memasuki kapiler darah, khususnya ketika mencoba untuk memasuki kapiler paru. Tiap megakariosit menghasilkan kurang lebih 4000 trombosit (Ilmu Penyakit Dalam Jilid II).
            Megakariosit tidak meninggalkan sumsum tulang untuk memasuki darah. Konsentrasi normal trombosit ialah antara 150.000 sampai 350.000 per mikroliter. Volume rata-ratanya 5-8fl. Dalam keadaan normal, sepertiga dari jumlah trombosit itu ada di limpa. Jumlah trombosit dalam keadaan normal di darah tepi selalu kurang lebih konstan. Hal ini disebabkan mekanisme kontrol oleh bahan humoral yang disebut trombopoietin. Bila jumlah trombosit menurun, tubuh akan mengeluarkan trombopoietin lebih banyak yang merangsang trombopoiesis.
            Dalam tubuh seseorang yang menderita ITP, sel-sel darahnya kecuali keping darah (trombosit) berada dalam jumlah yang normal. Keping darah (Platelets) adalah sel-sel sangat kecil yang menutupi area tubuh pasca luka atau akibat teriris/ terpotong dan kemudian membentuk bekuan darah. Seseorang dengan keping darah yang terlalu sedikit dalam tubuhnya akan sangat mudah mengalami luka memar dan bahkan mengalami perdarahan dalam periode cukup lama setelah mengalami trauma luka. Kadang bintik-bintik kecil merah (Petechiae) muncul pula pada permukaan kulitnya. Jika jumlah trombosit ini sangat rendah, penderita ITP bisa juga mengalami epistaksis (mimisan) yang sukar berhenti, atau mengalami perdarahan dalam organ pencernaannya. 
            Mekanisme penyebab terjadinya ITP bervariasi, menyebabkan gangguan heterogen. Tombositopenia bisa disebabkan karena penurunan produksi platelet dibawah normal atau karena peningkatan destruksi dari platelet. (V. Roy, Sekhon SS, 2006).
            Sejak Paul Gottlieb Werlhof melukiskan gambaran penyakit ITP ini dan menamakannya Morbus Maculous, penelitian mengenai penyebab yang spesifik masih terus berlanjut hingga saat ini. Dalam tiga dekade terakhir ini telah dapat diketahui bahwa penyebabnya berkaitan erat dengan proses imun dalam tubuh dan sekarang ini Purpura Trombositopenik Idiopatik telah sering disebut sebagai Purpura Trombositopenik Immun. (PG, Werlhof, 2009).
            Adanya trombositopenia pada ITP ini akan mengakibatkan gangguan pada sistem vaskular koagulasi darah terlibat secara bersamaan dalam mempertahankan hemostasis normal. Manifestasi klinis ITP sangat bervariasi mulai dari manifestasi perdarahan ringan, sedang sampai dapat mengakibatkan kejadian-kejadian yang fatal. Kadang juga asimtomatik. Oleh karena merupakan suatu penyakit autoimun maka kortikosteroid merupakan pilihan konvensional dalam pengobatan ITP. Pengobatan akan sangat di tentukan oleh keberhasilan mengatasi penyakit yang mendasari ITP sehingga tidak mengakibatkan keterlambatan penanganan akibat perdarahan fatal atau pun penanganan-penanganan pasien yang relaps atau gagal. (F. Rodeghiero, 2003).

Epidemiologi
            Insiden Idiopathic Thrombocytopenic Purupura pada anak antara 4,0-5,3 per 100.000, ITP akut pada umumnya terjadi pada anak-anak usia antara 2-6 tahun. 7-28% anak-anak dengan ITP akut berkembang menjadi kronik 15-20%. ITP pada anak-anak berkembang menjadi kronik pada beberapa kasus menyerupai ITP dewasa yang khas. Insidensi ITP kronis pada anak diperkirakan 0,46 per 100.000 anak per tahun. Insidensi ITP kronis dewasa adalah 58-66 kasus baru persatu juta populasi pertahun (5,8-6,6 per 100.000) di Amerika dan serupa yang ditemukan di inggris. Idiopathic Thrombocytopenic Purupura kronik pada umumnya terdapat pada orang dewasa dengan median rata-rata usia 40-45 tahun. Rasio antara perempuan dan laki-laki 1:1 pada pasien akut sedangkan pada ITP kronik adalah 2-3:1.
            Ada dua tipe ITP berdasarkan kalangan penderita. Tipe pertama umumnya menyerang kalangan anak-anak, sedangkan tipe lainnya menyerang orang dewasa. Anak-anak berusia 2 hingga 4 tahun yang umumnya menderita penyakit ini. Sedangkan ITP untuk orang dewasa, sebagian besar dialami oleh wanita muda, tapi dapat pula terjadi pada siapa saja. ITP bukanlah penyakit keturunan. (Family Doctor, 2006).
            ITP juga dapat dibagi menjadi dua, yakni akut ITP dan kronik ITP. Batasan yang dipakai adalah waktu jika dibawah 6 bulan disebut akut ITP dan diatas 6 bulan disebut kronik ITP. Akut ITP sering terjadi pada anak-anak sedangkan kronik ITP sering terjadi pada dewasa. (Imran, 2008)

Tabel Perbedaan ITP akut dengan ITP kronik (Bakta, 2006; Mehta, et. al, 2006)

ITP akut
ITP kronik
Awal penyakit
2-6 tahun
20-40 tahun
Rasio Laki : Perempuan
1:1
1:2-3
Trombosit
<20.000/mL
30.000-100.000/mL
Lama penyakit
2-6 minggu
Beberapa tahun
Perdarahan
Berulang,
Tiba-Tiba
Beberapa hari/minggu , Tersembunyi
Infeksi terdahulu
 (+)
Jarang
Bullae Hemorrhagik di mulut
 (+)
Biasanyan(-)
Eosinofillia dan limfositosis
Sering
Jarang
Remisi Spontan
80% kasus
Sering naik turun
 

Etiologi
            Penyebab dari ITP tidak diketahui secara pasti, mekanisme yang terjadi melalui pembentukan antibodi yang menyerang sel trombosit, sehingga sel trombosit mati. (Imran, 2008). Penyakit ini diduga melibatkan reaksi autoimun, dimana tubuh menghasilkan antibodi yang menyerang trombositnya sendiri. Dalam kondisi normal, antibodi adalah respons tubuh yang sehat terhadap bakteri atau virus yang masuk ke dalam tubuh. Tetapi untuk penderita ITP, antibodinya bahkan menyerang sel-sel keping darah ubuhnya sendiri.

Tabel Penyebab Trombositopeni Pada Umumnya (Alviana, 2011)
Produksi menurun
Peningkatan penghancuran
Hematologik malignancy
MDS (Myelodysplastic syndrome)
Drugs:Chemotherapy
HIV
Hereditary trombositopeni
Metastase kaker pada tulang
Imun
 ITP
 HIV
 Post tranfusi purpura
Non-imun
 DIC
 Sepsis
 TTP-HUS

            Meskipun pembentukan trombosit sumsum tulang meningkat, persediaan trombosit yang ada tetap tidak dapat memenuhi kebutuhan tubuh. Pada sebagian besar kasus, diduga bahwa ITP disebabkan oleh sistem imun tubuh. Secara normal sistem imun membuat antibodi untuk melawan benda asing yang masuk ke dalam tubuh. Pada ITP, sistem imun melawan platelet dalam tubuh sendiri. Alasan sistem imun menyerang platelet dalam tubuh masih belum diketahui. (ana information center, 2008).
            ITP  juga diduga dipengaruhi atau disebabkan oleh hipersplenisme, infeksi virus, intoksikasi makanan atau obat atau bahan kimia, pengaruh fisis (radiasi, panas), kekurangan faktor pematangan (misalnya malnutrisi), koagulasi intravaskular diseminata (KID), autoimun. Berdasarkan etiologi, ITP dibagi menjadi 2 yaitu primer (idiopatik) dan sekunder. Berdasarkan awitan penyakit dibedakan tipe akut bila kejadiannya kurang atau sama dengan 6 bulan (umumnya terjadi pada anak-anak) dan kronik bila lebih dari 6 bulan (umunnya terjadi pada orang dewasa). (ana information center, 2008)
            Selain itu, ITP juga terjadi pada pengidap HIV. sedangkan obat-obatan seperti heparin, minuman keras, quinidine, sulfonamides juga diduga dapat menyebabkan trombositopenia. Biasanya tanda-tanda penyakit yang menyertai dan faktor-faktor yang berkaitan dengan penyebab ini adalah seperti yang berikut : purpura, perdarahan haid darah yang banyak dan tempo lama, perdarahan dalam lubang hidung, perdarahan rahang gigi, immunisasi virus yang terkini, penyakit virus yang terkini dan memar atau lebam. Biasanya ITP akut didahului oleh infeksi bakteri atau virus (misalnya rubella, rubeola,varisela), atau setelah vaksinasi dengan virus hidup 1-3 minggu sebelum trombositopenia.
            Dapat juga dipelajari  dikemudian hari, beberapa etiologi trombositpenia baik dalam penurunan produksi trombosit maupun dalam peningkatan destruksinya :
  1. Penurunan Produksi Trombosit
  • Hipoplasia megakariosit
  • Trombopoesis yang tidak efektif
  • Gangguan kontrol trombopoetik
  • Trombositopenia herediter

  1. Peningkatan destruksi Trombosit
  • Proses imunologis. Autoimun, idiopatik sekunder : infeksi, kehamilan, gangguan kolagen vaskuler, gangguan limfoproliferatif. Alloimun : trombositopenia neonates, purpura pasca-transfusi. Proses Nonimunologis
  • Trombosis Mikroangiopati : Disseminated Intravascular Coagulation (DIC), Thrombotic Thrombocytopenic Purpura (TTP), Hemolytic-Uremic Syndrome (HUS).
  • Kerusakan trombosit oleh karena abnormalitas permukaan vaskuler: infeksi, tranfusi darah massif, dll.
  • Abnormalitas distribusi trombosit atau pooling
  • Gangguan pada limpa (lien)
  • Hipotermia
  • Dilusi trombosit dengan transfuse massif


Patofisiologi
          ITP adalah salah satu gangguan perdarahan di dapat yang paling umum terjadi. ITP adalah sindrom yang di dalamnya terdapat penurunan jumlah trombosit yang bersirkulasi dalam keadaan sum-sum normal. Penyebab sebenarnya tidak diketahui, meskipun diduga disebabkan oleh agen virus yang merusak trombosit. Pada umumnya gangguan ini didahului oleh penyakit dengan demam ringan 1 – 6 minggu sebelum timbul gejala. Gangguan ini dapat digolongkan menjadi 3 jenis, yaitu akut, kronik dan kambuhan. Pada anak-anak mula-mula terdapat gejala diantaranya demam, perdarahan, petekie, purpura dengan trombositopenia dan anemia. Trombositopenia pada ITP disebabkan terjadinya kerusakan yang berlebihan dari trombosit sedangkan pembentukannya normal atau meningkat . Kerusakan ini mungkin disebabkan oleh faktor yang heterogen, sampai saat ini belum diperoleh kesepakatan mengenai mekanismenya. Harrington (1951) menyimpulkan bahwa kerusakan trombosit disebabkan adanya Humoral antiplatelet factor di dalam tubuh yang saat ini dikenal sebagai PAIgG atau Platelet Associated IgG , Court dan kawan-kawan telah membuktikan bahwa PAIgG meningkat pada ITP, sedangkan Lightsey dan kawan-kawan menemukan PAIgG lebih tinggi pada ITP akut dibanding bentuk kronik. Hal ini menunjuk-kan bahwa terdapat perbedaan mekanisme kerusakan trombosit pada bentuk akut dan kronik. PAIgG diproduksi oleh limpa dan sumsum tulang. Kenaikan produksi PAIgG adalah akibat adanya antigen spesifik terhadap trombosit dan megakariosit dalam tubuh. Pada bentuk akut antigen spesifik diduga bersumber dari infeksi virus yang terjadi 1-6 minggu sebelumnya. Antigen ini bersama PAIgG membentuk kompleks antigen-antibodi, dan selanjutnya melekat di permukaan trombosit. Perlekatan ini menyebabkan trombosit akan mengalami kerusakan akibat lisis atau penghancuran oleh sel-sel makrofag di RES yang terdapat di hati, limpa, sumsum tulang dan getah bening

Patofisiologi terjadinya trompositopenia pada Idiopathic Thrombocytopenic Purpura
Mekanisme terjadinya trombositopenia pada ITP


          Kerusakan yang demikian cepat dan jumlah yang besar menyebabkan terjadinya trombositopenia yang berat diikuti manifestasi perdarahan Bentuk ITP kronik bisa merupakan kelanjutan dari bentuk akut. Pada bentuk kronik ini ternyata PAIgG tetap tinggi walaupun kompleks antigen-antibodi dikeluarkan dari tubuh, meskipun tidak setinggi pada bentuk akut. Keadaan demikian diduga ber-hubungan erat dengan konstitusi genetik yang spesifik dari sistim immunologik penderita, dimana peninggian PAIgG disebabkan adanya autoantigen pada membrana trombosit atau oleh antigen spesifik yang melekat pada permukaan trombosit.
          Kerusakan trombosit pada ITP melibatkan auto antibodi terhadap glikoprotein yang terdapat pada membrane trombosit. Penghancuran terjadi terhadap trombosit yang diselimuti antibodi, dilakukan oleh magkrofag yang terdapat pada limpa dan organ retikuloendotelial lainnya. Megakariosit pada sumsum tulang bisa normal atau meningkat pada ITP. Sedangkan kadar trombopoitein dalam plasma, yang merupakan progenitor proliferasi dan maturasi dari trombosit mengalami penurunan yang berarti, terutama pada ITP kronis.
          Adanya perbedaan secara klinis maupun epidemologis antara ITP akut dan kronis, menimbulkan dugaan adanya perbedaan mekanisme patofisiologi terjadinya trombsitopenia diantara keduanya. Pada ITP akut, telah dipercaya bahwa penghancuran trombosit meningkat karena adanya antibodi yang dibentuk saat terjadi respon imun terhadap infeksi bakteri atau virus atau pada imunisasi, yang bereaksi silang dengan antigen dari trombosit.
          Mediator lainnya yang meningkat selama terjadinya respon imun terhadap produksi trombosit. Sedangkan pada ITP kronis mungkin telah terjadi gangguan dalam regulasi sistem imun seperti pada penyakit autoimun lainnya yang berakibat terbentuknya antibodi spesifik terhadap antibodi.  Saat in itelah diidentifikasi (GP) permukaan trombosit pada ITP, diantaranya GP Ib-lia,GP Ib, dan GP V. Namun bagaimana antibody  antitrombosit meningkat pada ITP, perbedaan secara pasti patofisiologi ITP akut dan kronis, serta komponen yang terlibat dalam regulasinya masih belum diketahui.
          Sindrom ITP disebabkan oleh autoantibodi trombosit spesifik yang berikatan dengan trombosit autolog kemudian dengan cepat dibersihkan dari sirkulasi oleh sistem fagosit mononuklear melalui reseptor Fc makrofag. Diperkirakan bahwa ITP  diperantarai oleh suatu autoantibodi, mengingat kejadian transien trombositopeni pada neonatus yang lahir dari ibu yang menderita ITP. Pada sebagian besar pasien, akan terjadi mekanisme kompensasi dengan peningkatan produksi trombosit. Antigen pertama yang yang berhasil diidentifikasi berasal dari kegagalan antibodi ITP untuk berikatan dengan trombosit yang secara genetik kekurangan kompleks gp IIb/IIIa. Kemudian berhasil diidentifikasi antibodi yang bereaksi dengan GP Ib/IX, Ia/Iia, IV dan Vh determinan trombosit yang lain. Destruksi trombosit dalam sel penyaji antigen yang diperkirakan dipicu oleh antibodi, akan menimbulkan pacuan pembentukan neoantigen, yang berakibat produksi antibodi yang cukup untuk menimbulkan trombositopenia.
          Secara alamiah, antibodi terhadap kompleks glikoprotein IIb/IIIa memperlihatkan restriksi penggunaan rantai ringan, sedangkan antibodi yang berasal dari displai phage menunjukkan penggunaan gen Vh. Pasien ITP  dewasa sering menunjukkan peningkatan jumlah HLA-DR + T cells, peningkatan jumlah reseptor  IL2 dan peningkatan profil sitokin yang menunjukkan aktivasi prekursor sel T helper dan sel T helper tipe 1. Pada pasien ini, sel T akan merangsang sintesis antibodi setelah terpapar fragmen gp IIb/IIIa tetapi bukan karena terpapar oeh protein alami.

Patogenesis dari Idiopathic Thrombocytopenic Purpura
Patogenesis ITP

Genetik
ITP telah didiagnosa pada kembar monozigot dan pada beberapa keluarga, serta telah diketahui adanya kecenderungan menghasilkan autoantibodi pada anggota keluarga yang sama.

Manifestasi Klinis
Adanya trombositopenia pada ITPini akan mengakibatkan gangguan pada sistem hemostasis karena trombositbersama dengan sistem vaskular faktor koagulasi darah terlibat secara bersamaan dalam mempertahankan hemostasis normal. Manifestasi klinis ITPsangat bervariasi mulaidari manifestasi perdarahan ringan, sedang, sampai dapat mengakibatkan kejadian-kejadian yang fatal. Kadang juga asimptomatik. Oleh karena merupakan suatu penyakit autoimun maka kortikosteroid merupakan pilihan konvensionaldalam pengobatan ITP. Pengobatan akan sangat ditentukan oleh keberhasilan mengatasi penyakit yang mendasari ITP sehingga tidak mengakibatkan keterlambatan penanganan akibat perdarahan fatal, atau pun penanganan-penangan pasien yang gagal atau relaps (Anainformation center, 2008).
Bintik-bintik merah pada kulit (terutama di daerah kaki),seringnya bergeromboldan menyerupai ruam. Bintik tersebu, dikenal dengan petechiae, disebabkan karena adanya perdarahan dibawah kuli. Memar atau daerah kebiruan pada kulit atau membran mukosa (seperti dibawah mulut) disebabkan perdarahan dibawah kulit. Memar tersebut mungkin terjadi tanpa alasan yang jelas. Memar tipe ini disebut dengan purpura. Perdarahan yang lebih sering dapat membentuk massa tiga-dimensi yang disebut hematoma. Hidung mengeluarkan darah atau perdarahan pada gusi. Ada darah pada urin dan feses. Beberapa macam perdarahan yang sukar dihentikan dapat menjadi tanda ITP. Termasuk menstruasi yang berkepanjangan pada wanita. Perdarahan pada otak jarang terjadi, dan gejala perdarahan pada otak dapat menunjukkan tingkat keparahan penyakit. Jumlah platelet yang rendah akan menyebabkan nyeri, fatigue (kelelahan),sulit berkonsentrasi, atau gejala yang lain.
Perdarahan dihidung atau gigi merupakan tanda-tanda utama penyakit ITP namun kebanyakan penyakit hanya ada tanda-tanda lebamdan petekia dianggota badan. Gejala umum yang sering tampak pada pasien trombositopenia adalah petekiae, ekimosis, gusi dan hidung berdarah, menometorrhagia,sedangkan gejala yang jarangterjadi adalah hematuria, perdarahan gastrointestinal, perdarahan intrakranial. Perdarahan biasanya terjadi bila jumlah trombosit < 50.000/ mm3, dan perdarahan spontan terjadi jika jumlah trombosit <10.000/mm3 dan umumnya terjadi pada leukimia. Perdarahan kulit bisa merupakan pertanda awaldarijumlah trombosit yang kurang. Bintik-bintik keunguan seringkali muncul ditungkai bawah dan cedera ringan bisa menyebabkan memar yang menyebar. Bisa terjadi perdarahan gusi dan darah juga bisa ditemukan padatinja atau air kemih. Pada penderita wanita, darah menstruasinya sangat banyak. Perdarahan mungkin sukar berhentisehingga pembedahan dan kecelakaan bisa berakibat fatal. Jika jumlah trombosit semakin menurun, maka perdarahan akan semakin memburuk. Jumlah trombosit kurang dari 5.000-10.000/mL bisa menyebabkan hilangnya sejumlah besar darah melalui saluran pencernaan atau terjadi perdarahan otak (meskipun otaknya sendiri tidak mengalami cedera) yang bisa berakibat fatal.
ITP banyak terjadi pada masa kanak-kanak,tersering dipresipitasi oleh Infeksi virus dan biasanya dapat sembuh sendiri. Sebaliknya pada orang dewasa, biasanya menjadi kronik dan jarang mengikutisuatu infeksi virus. Pasien secara umum tampak baik dan dan tidak demam. Keluhan yang dapat ditemukan adalah perdarahan mukosa dan kulit. Perdarahan yang paling umum adalah epistaksis, perdarahan mulut, menoragia, purpura,dan petekie. Pada pemeriksaan fisik terlihat pasien dalam keadaan baik dan tidak terdapat penemuan abnormallain,selain yang berhubungan dengan perdarahan (Arief mansoer,dkk).
Pemeriksaan atau diagnosis penyakit ITP bisa melalui beberapa pertanyaan yang diajukan kepada penderita (atau keluarga) penderita serta melalui pemeriksaan fisik. Bisa juga dengan menganalisa hasil pemeriksaan laboratorium terhadap sampel darah penderita (Family Doctor,2006). Pada pemeriksaan laboratoium ditemukan trombosit <10.000/ml. Hitung jenis lain normal, terkecuali kadang-kadangdapat terjadi anemia ringan yang disebabkan oleh perdarahan atau berhubungan dengan hemolisis. Pemeriksaan morfologiseldarah normal, kecuali trombosit yang agak membesar (megakariosit). Megakariosit ini merupakan trombosit yangdihasilkan sebagai respon terhadap destruksi trombosit (Arief mansoer, dkk).
Pada pemeriksaan,sumsum tulang terlihat normal, dengan jumlah megakariosit normal atau meningkat. Tes koagulasi terlihat mendekati normal. Meskipun tes tersebut sangat sensitif (95%) namun sangat tidak spesifik dan 50% dari semua pasien dengan trombositopenia dari berbagai sebab dapat mempunyai peningkatan IgGtrombosit (Arief mansoer,dkk)
Diagnosis ITP adalah pada pemeriksaan terdapat perdarahan di kulit bahkan mimisan dan pada laboratorium jumlah trombosit menurun dan pada pemeriksaan BMP (bone marrow puncture) terdapatsel megakariosit. Pengobatan ITP umumnya tidak memerlukan pengobatan yang seriustetapi bila terjadi perdarahan dan jumlah trombosit menurun hingga dibawah 20.000/ul maka dianjurkan untuk transfusi trombosit. Pengobatan lain yang dapat diberikan adalah dengan pemberian kortikosteroid dan dihentikan obatini bila sudah meningkatjumlah trombositnya. Perhatian yang harus diingat pada penderita ITP adalah hindari obatan yang dapat meningkatkan perdarahan seperti aspirin, hindari benturan yang membuatluka (Arief, mansoer,dkk).
ITP yang dialami anak-anak berbeda dengan yang dialami oleh orang dewasa. Sebagian besar anak yang menderita ITP memiliki jumlah sel darah merah yang sangat rendah dalam tubuhnya, yang menyebabkan terjadinya perdarahan tiba- tiba.Gejala-gejala yang umumnya muncul diantaranya luka memar dan bintik- bintik kecil berwarna merah dipermukaan kulitnya. Selain itu juga mimisan dan gusi berdarah. (Family doctor, 2006)
Karena sebagian besar anak penderita ITPdapat pulih tanpa penanganan medis, banyak dokter yang merekomendasikan untuk melakukan observasi ketatdan sangat hati-hati terhadap penderita serta penanganan terhadap gejala-gejala perdarahannya. Penderita tidak perlu dirawatdi Rumah Sakit jika penanganan dan perawatan intensif dan baik initersedia di rumah. Akan tetapi, beberapa dokter merekomendasikan penanganan medis singkatdengan pengobatan oralPrednisone atau pemasangan infus (masuk ke uratdarah halus) berisikan zat gamma globulin untuk meningkatkan jumlah seldarah merah penderita dengan cepat. Kedua jenis obat ini memiliki beberapa efek samping. Idiopatik trombositopenia purpura (ITP) terjadi bila trombosit mengalamidestruksi secara premature sebagai hasil darideposisi autoantibody atau kompleksimun dalam membrane system retikuloendotel limpa dan umumnya dihati.

Pemeriksaan penunjang

  1. Hitung darah lengkap dan jumlah trombosit menunjukkan penurunan hemoglobin, hematokrit, trombosit (trombosit di bawah 20 ribu / mm3).
  2. Anemia normositik: bila lama berjenis mikrositik hipokrom.
  3. Leukosit biasanya normal: bila terjadi perdarahan hebatdapatterjadi leukositosis. Ringan pada keadaan lama: limfositosis relative dan leucopenia ringan.
  4. Sum-sum tulang biasanya normal, tetapi megakariositmuda dapat bertambah dengan maturation arrest pada stadium megakariosit.
  5. Masa perdarahan memanjang, masa pembekuan normal, retraksi pembekuan abnormal, prothrombin consumITPon memendek,test RL (+).



Diagnosis
            Lamanya perdarahan dapat membantu untuk membedakan ITP akut dan kronik, serta tidak terdapatnya gejala sistemik dapat membantu dokter untuk menyingkirkan bentuk sekunder dan diagnosis lain. Penting untuk anamnesis pemakaian obat-obatan yang dapat menyebabkan trombositopenia dan pemeriksaan fisik hanya didapatkan perdarahan karena trombosit yang rendah (petekie, purpura, perdarahan konjungtiva, dan perdarahan selaput lendir yang lain). Splenomegali ringan (hanya ruang traube yang terisi), tidak ada limfadenopati. Selain trombositopenia hitung darah yang lain normal. Pemeriksaan darah tepi diperlukan untuk menyingkirkan pseudotrombositopenia dan kelainan hematologi yang lain. Megatrombosit sering terlihat pada pemeriksaan darah tepi, trombosit muda ini bisa dideteksi oleh flow sitometri berdasarkan messenger RNA yang menerangkan bahwa perdarahan pada ITP tidak sejelas gambaran pada kegagalan sumsum tulang pada hitung trombosit yang serupa.
            Salah satu diagnosis penting adalah pungsi sumsum tulang. Pada sumsum tulang dijumpai banyak megakariosit dan agranuler atau tidak mengandung trombosit. Secara praktis pemeriksaan sumsum tulang dilakukan pada pasien lebih dari 40 tahun, pasien dengan gambaran tidak khas (misalnya dengan gambaran sitopenia) atau pasien yang tidak berespon baik dengan terapi. Meskipun tidak dianjurkan, banyak ahli pediatri hematologi merekomendasikan dilakukan pemeriksaan sumsum tulang sebelum mulai terapi kortikosteroid untuk menyingkirkan kasus leukemia akut. Pengukuran trombosit dihubungkan dengan antibodi secara uji langsung untuk mengukur trombosit yang berikatan dengan antibodi yakni dengan Monoclonal-Antigen-Capture Assay, sensitivitasnya 45-66%, spesifisitasnya 78-92% dan diperkirakan bernilai positif 80-83 %. Uji negatif tidak menyingkirkan diagnosis deteksi yang tanpa ikatan antibody plasma tidak digunakan. Uji ini tidak membedakan bentuk primer maupun sekunder ITP.

Diagnosis Banding
Trombositopenia dapat dihasilkan baik oleh sumsum tulang yang berfungsi abnormal atau kerusakan perifer. Meskipun sebagian besar gangguan sumsum tulang menghasilkan kelainan di samping adanya trombositopenia, diagnosa seperti myelodysplasia baru dapat dihilangkan hanya setelah dengan memeriksakan sumsum tulang. Sebagian besar penyebab trombositopenia akibat kerusakan perifer dapat dikesampingkan oleh evaluasi awal. Kelainan seperti DIC, trombotik trombositopenia purpura, sindrom hemolitik-uremic, hypersplenisme, dan sepsis mudah dihilangkan oleh tidak adanya penyakit sistemik. Pasien harus ditanya mengenai penggunaan narkoba, terutama sulfonamid, kina, thiazides, simetidin, emas, dan heparin. Heparin sekarang merupakan penyebab paling umum obat yang menginduksi trombositopenia pada pasien yang dirawat. Sistemik lupus erythematosus dan CLL merupakan penyebab yang sering trombositopenia purpura sekunder, yang secara hematologis identik dengan ITP.

Penatalaksanaan
            Terapi ITP lebih ditujukan untuk menjaga jumlah trombosit dalam kisaran aman sehingga mencegah terjadinya perdarahan mayor. Berikan informasi tentang ITP kepada pasien dan keluarga. Diskusikan kenyataan bahwa terapi tergantung pada tipe dan beratnya ITP yang bertujuan memberikan dasar pengetahuan sehingga keluarga / pasien dapat membuat pilihan yang tepat. Tinjau tujuan dan persiapan untuk pemeriksaan diagnostik. Jelaskan bahwa darah yang diambil untuk pemeriksaan laboratorium tidak akan memperburuk ITP.Terapi umum meliputi menghindari aktivitas fisik berlebihan untuk mencegah trauma terutama trauma kepala, hindari pemakaian obat-obatan yang mempengaruhi fungsi trombosit. Terapi khusus yakni terapi farmakologis.

ITP akut
  • Ringan: observasi tanpa pengobatan → sembuh spontan.
  • Jika trombosit 30.000-50.000 :berikan prednison atau tidak diterapi.
  • Bila setelah 2 minggu tanpa pengobatan jumlah trombosit belum naik, maka berikan kortikosteroid.
  • Bila tidak berespon terhadap kortikosteroid, maka berikan immunoglobulin per IV.
  • Bila keadaan gawat, maka berikan transfuse suspensi trombosit.Transfusi trombosit , Imunoglobulin intravena (1g/kg/hari atau 2-3 hari), Metilprednisolon (1g/hari atau 3 hari)



Terapi Awal ITP (Standar)

Prednison
Pilihan awal digunakan kortikosteroid, yang sering digunakan Prednison, dosis 1 mg/kgBB perhari selama 1-3 bulan. Bila diperlukan parenteral Metylprednison Sodium Suxinat dosis 1 g/hari selama 3 hari. dipertahankan Efek steroid tampak setelah 24-48 jam. Angka kesembuhan 60-70%. Evaluasi efek steroid dilakukan 2-4 minggu. Bila responsif diturunkan perlahan sampai kadar trombosit stabil atau dipertahankan sekitar 50.000/mm. (Pedoman diagnosis dan terapi, 2008)
Hasil terapi:
  1. Respon lengkap, ada perbaikan klinis dengan trombosit mencapai ≥ 100.000/mm3 dan tidak terjadi trombositopeni berulang bila dosis steroid diturunkan.
  2. Respon parsial dengan perbaikan klinis plus trombosit mencapai ≥ 50.000-100.000/mm3 dan memerlukan terapi steroid dosis rendah untuk mencegah perdarahan dengan jangka waktu 6 bulan.
  3. Respon minimal apabila perbaikan klinis dengan trombositopeni mencapai 50.000/mm3 dan memerlukan steroid dosis rendah untuk mencegah perdarahan dengan jangka waktu > 6 bulan.
  4. Tidak respon apabila tidak ada perbaikan klinis dan kelainan trombosit tidak mencapai 50.000/mm3 setelah terapi steroid maksimal.

(Pedoman diagnosis dan terapi, 2008)

Imunoglobulin Intravena
Imunoglobulin intravena dosis 1g/kg/hr selam 2-3 hari berturut-turut digunakan bila terjadi perdarahan internal, saat AT(antibodi trombosit) <5000/ml meskipun telah mendapat terapi kortikosteroid dalam beberapa hari atau adanya purpura yang progresif. Mekanisme kerja IglV pada ITP masih belum banyak diketahui namun meliputi blockade fc reseptor, anti-idiotype antibodies pada IgIV yang menghambat ikatan autoantibodi dengan trombosit yang bersirkulasi dan imunosupresi. 

Splenektomi
Splenektomi adalah pengobatan yang paling definitif untuk ITP, dan kebanyakan pasien dewasa pada akhirnya akan menjalani splenektomi. Terapi prednison dosis tinggi tidak boleh berlanjut terus dalam upaya untuk menghindari operasi. Splenektomi diindikasikan jika pasien tidak merespon pada prednison awal atau memerlukan prednison dosis tinggi yang tidak masuk akal untuk mempertahankan jumlah platelet yang memadai. Pasien lain mungkin tidak toleran terhadap prednison atau mungkin hanya lebih memilih terapi bedah alternatif . Splenektomi dapat dilakukan dengan aman bahkan dengan menghitung trombosit kurang dari 10.000 / MCL. 80 % pasien mendapatkan manfaat dari splenektomi baik dengan remisi lengkap atau parsial, dan angka kekambuhan ialah 15-25%.
1.    Mekanisme kerja: Seperti telah diketahui, limpa merupakan salah satu organ pembentuk PAIgG, dan sebaliknya juga merupakan tempat penghancuran PAIgG tersebut. Dengan diangkatnya limpa diharapkan pembentukan PAIgG berkurang, dan penghancuran PAIgG atau trombosit di limpa tidak ada lagi; akibatnya trombosit meningkat, dan permeabilitas kapiler mengalami perbaikan
2.    Indikasi:
a)    ITP kronik yang sedang dan berat
b)   ITP kronik yang diobati secara konservatif ternyata gagal mencapai remisi setelah 6-12 bulan, atau mengalami relaps 23 kali dalam setahun, atau tidak memberi respons terhadap pengobatan konservatif
3.    Kontraindikasi
a)    Penderita ITP kronik yang juga menderita penyakit akut atau berat lainnya.
b)   Penderita ITP kronik disertai penyakit jantung atau hal lain yang merupakan indikasi-kontra bagi setiap tindakan bedah.
c)    Usia kurang dari 2 tahun, sebab kemungkinan terjadinya infeksi berat atau sepsis sangat besar.
4.    Pasca splenektomi:  
       a)    Penilaian terhadap hasil splenektomi menurut perbaikan       klinis dan hitung trombosit dilakukan 6-8 minggu kemudian.
     b)    Penyulit pasca splenektomi: Pada masa kurang dari 2 minggu berupa sepsis dan perdarahan, sedangkan lebih dari 2 minggu berupa penyakit infeksi berat, Biaya splenektomi:  tergantung pada keadaan setempat. Intravenous immunoglobulin (IVIG) Dosis inisial 0,8 g/kg BB, 1 kali pemberian. Diulang dengan dosis yang sama jika jumlah trombosit < 30 x 109/l pada hari ke-3 (72 jam setelah infus pertama). Pada perdarahan emergensi: 0,8 g/kg BB, 1-2 kali pemberian, bersama-sama dengan kortikosteroid dan transfusi trombosit. Pada ITP kronis : 0,4 g/kg BB/x, setiap 2-8 minggu. Kortikosteroid 4 mg prednison/kg BB/hari/po atau iv selama 7 hari, kemudian tappering of dalam periode 7 hari. Pada perdarahan emergensi: 8-12.00 mg metilprednisolon/kg BB/iv atau 0,5-1,0 mg deksametason/kgBB/iv atau po, bersama-sama dengan IVIG atau transfusi trombosit. Anti-R(D) antibody 10-25 lg/kg BB/ hari selama 2-5 hari, intravena dalam 50 cc NaCl 0,9% dan habis dalam 30 menit. a-interferon 3 x 10 unit subkutan, 3 kali perminggu selama 4 minggu, Siklosporin 3-8 mg/kg BB/hari dibagi dalam 2-3 dosis, Azatioprin 50-300 mg/m2 per os/hari selama > 4 bulan

Penanganan Relaps Pertama
            Splenektomi perlu bagi orang dewasa pada umumnya yang relaps atau yang tidak berespons dengan kortikostroid, imunoglobulin iv dan Imunoglobulin anti-D. lebih banyak spesialis menggunakan AT <30.000>30.000 /µL, Tidak ada konsensus yang menetapkan lama terapi kortikosteroid. Penggunaan imunoglobulin anti-D sebagai terapi awal masih dalam penelitian dan hanya cocok untuk pasien Rh-positif. Apakah penggunaan IglV atau imunoglobulin anti-D sebagai terapi awal tergantung pada beratnya trombositopenia dan luasnya perdarahan mukokutaneus. Untuk memutuskan apakah terapi pasien yang mempunyai AT 30.000 /µL sampai 50.000/µL bergantung pada ada tidaknya faktor risiko perdarahan yang menyertai dan ada tidaknya risiko tinggi untuk trauma. Pada AT >50.000/µL perlu diberi IglV sebelum pembedahan atau setelah trauma pada beberapa pasien ITP kronik dan AT <30.000/µl

Pengelolaan ITP Awitan Dewasa
            Pasien refrakter (+ 25%-30% pada ITP) didefinisikan sebagai kegagalan terapi kortikosteroid dosis standar dan splenektomi serta membutuhkan terapi lebih lanjut karena AT yang rendah atau terjadi perdarahan klinis. Kelompok ini memiliki respons terapi yang rendah, mempunyai morbiditas yang bermakna terhadap penyakit ini dan terapinya serta memiliki mortalitas sekitar 16%. ITP refrakter kronik ditegakkan bila ditemukan 3 kriteria sebagai berikut:
         a.       ITP menetap lebih dari 3 bulan;
         b.      Pasien gagal berespon dengan splenektomi;  
         c.       AT <30.000

Pendekatan Terapi Konvensional Lini Kedua
            Untuk pasien yang dengan terapi standar kortikosteroid tidak membaik, ada beberapa pilihan terapi lain. Luasnya variasi terapi untuk terapi lini kedua menggambarkan relatif kurangnya efikasi dan terapi bersifat individual.
            Steroid Dosis Tinggi. Terapi pasien ITP refrakter selain prednisolon dapat digunakan deksametason oral dosis tinggi. Deksametason 40 mg/hari selama 4 hari, diulang setiap 28 hari untuk 6 siklus. Dari 10 pasien dalam penelitian kecil ini semua memberi respons yang baik (dengan AT >100.000/mL) bertahan sekurang-kurangnya dalam 6 bulan. Pasien yang tidak berespon dengan deksametason dosis tinggi segera diganti obat lainnya.

Metilprednisolon
Steroid parenteral seperti metilprednisolon digunakan sebagai terapi lini kedua dan ketiga pada ITP refrakter. Metilprednisolon dosis tinggi dapat diberikan pada ITP anak dan dewasa yang resisten terhadap terapi prednison dosis konvensional. Dari penelitian Weil pada pasien ITP berat menggunakan dosis tinggi metilprednisolon 30 mg/kg iv kemudian dosis diturunkan tiap 3 hari sampai 1 mg/kg sekali sehari dibandingkan dengan pasien ITP klinis ringan yang telah mendapat terapi prednison dosis konvensional. Pasien yang mendapat terapi metilprednisolon dosis tinggi mempunyai respon lebih cepat (4,7 vs 8,4 hari) dan mempunyai angka respons (80% vs 53%). Respons steroid intravena bersifat sementara pada semua pasien dan memerlukan steroid oral untuk menjaga agar AT tetap adekuat.

IglV Dosis Tinggi
Imunoglobulin intravena dosis tinggi 1 mg/kg/hari selama 2 hari berturut-turut, sering dikombinasi dengan kortikosteroid, akan meningkatkan AT dengan cepat. Efek samping, terutama sakit kepala, namun jika berhasil maka dapat diberikan secara intermiten atau disubtitusi dengan anti-D intravena.

Anti-D Intravena
Anti-D intravena telah menunjukkan dapat meningkatkan AT 79-90% pada orang dewasa. Dosis anti-D 50-75 mg/kg perhari IV. Mekanisme kerja anti-D yakni destruksi sel darah merah rhesus D-positif yang secara khusus dibersihkan oleh RES terutama di lien, jadi bersaing dengan autoantibodi yang menyelimuti trombosit melalui Fc reseptor blockade.

Alkaloid Vinka
Semua terapi golongan alkaloid vinka jarang digunakan, meskipun mungkin bernilai ketika terapi lainnya gagal dan ini diperlukan untuk meningkatkan AT dengan cepat, misalnya vinkristin 1 mg atau 2 mg iv, vinblastin 5-10 ing, setiap minggu selama 4-6 minggu.

Danazol
Dosis danazol 200 mg p.o 4x sehari selama sedikitnya 6 bulan karena respon sering lambat. Fungsi hati harus diperiksa setiap bulan. Bila respons terjadi, dosis diteruskan sampai dosis maksimal sekurang-kurangnya 1 tahun dan kemudian diturunkan 200 mg/hari setiap 4 bulan.

Immunosupresif dan Kemoterapi Kombinasi
Immunosupresif diperlukan pada pasien yang gagal berespons dengan terapi lainnya. Terapi dengan azatioprin (2 mg/kg maksimal 150 mg/hari) atau siklofosfamid sebagai obat tunggal dapat dipertimbangkan dan responnya bertahan sampai 25%. Pada pasien yang berat, simptomatik, ITP kronik refrakter terhadap berbagai terapi sebelumnya. Pemakaian siklofosfaraid, vinkristin dan prednisolon sebagai kombinasi telah efektif digunakan seperti pada limfoma. Siklofosfamid 50-100 mg p.o atau 200 mg/iv/bulan selama 3 bulan. Azatioprin 50-100 mg p.o, bila 3 bulan tidak ada respon obat dihentikan, bila ada respons sampai 3 bulan turunkan sampai dosis terkecil.

Dapsone
Dapson dosis 75 mg p.o. per hari, respons terjadi dalam 2 bulan. Pasien-pasien harus diperiksa G6PD, karena pasien dengan kadar G6PD yang rendah mempunyai risiko hemolisis yang serius. 

Pendekatan Pasien yang Gagal Terapi Standar dan Terapi Lini Kedua
Sekitar 25% ITP refrakter dewasa gagal berespon dengan terapi lini pertama atau kedua dan memberi masalah besar. Beberapa di antaranya mengalami perdarahan aktif namun lebih banyak yang berpotensi untuk perdaraihan serta masalah penanganannya. Pada umumnya ITP refrakter kronis bisa mentoleransi trombositopenia dengan baik dan bisa mempunyai kualitas hidup normal atau mendekati normal. Bagi mereka yang gagal dengan terapi lini pertama dan kedua hanya memilih terapi yang terbatas meliputi:
  • interferon-a,
  • anti-CD20
  • Campath-1H
  • mikofonelat mofetil
  • terapi lainnya.


Rekomendasi Terapi ITP Yang Gagal Terapi Lini Pertama dan Kedua
            Susunan terapi lini ketiga tersedia untuk pasien dengan kemunduran splenektomi dan bagi mereka yang tidak dapat atau harus menunda operasi. Rituximab, suatu antibodi monoklonal terhadap CD20 + B sel, memiliki tingkat respons keseluruhan 25 - 50%, dan memiliki respon yang tahan lama, dengan efek samping yang relatif sedikit.
            Campath-IH dan rituximab adalah obat yang mungkin bermanfaat pada pasien tidak berespon dengan terapi lain dan dibutuhkan untuk meningkatkan AT (misalnya. perdarahan aktif). Mikofenolat mofetil tampak efektif pada beberapa pasien ITP refrakter tetapi studi lebih besar diperlukan untuk mengkonfirmasikan efikasi dan keamanannya. Dalam hal pertimbangan resiko: rasio manfaat, terapi dengan interferon-a, protein A columns, plasmafaresis dan liposomal doksorubisin tidaklah direkomendasikan.
            Kesulitan utama dengan obat lini ketiga ialah tingkat respons yang sederhana dan, seringnya, mempunyai onset yang lambat sehingga efek dapat tidak jelas selama beberapa bulan. Selain itu, supresi sumsum tulang dan peningkatan risiko infeksi menyulitkan pengobatan dengan menggunakan obat yang imunosupresif.
            Obat trombopoietik mewakili strategi terapi baru yang menjanjikan untuk ITP yang refrakter untuk terapi lini kedua dan ketiga. Obat ini mungkin juga dapat sebagai alternatif bagi pasien yang tidak dapat mentolerir terapi imunosupresif atau pada calon yang tidak dapat menggunakan untuk itu. Tempat agen ini pada armamentarium dari terapi ITP, bagaimanapun, tetap ditentukan. Penggunaannya akan dipandu oleh uji klinis lebih lanjut dengan durasi yang lebih lama dan pemahaman yang lebih baik dari kontribusi relatif penghancuran platelet dan gangguan produksi trombosit pada masing-masing pasien dengan ITP.

Pencegahan
Idiopatik trombositopeni purpura (ITP) tidak dapat dicegah, tetapi dapat dicegah komplikasinya. Menghindari obat-obatan seperti aspirin atau ibuprofen yang dapat mempengaruhi platelet dan meningkatkan resiko perdarahan.Lindungi dari luka yang dapaet menyebabkan memar atau perdarahan, lakukan terapi yang benar untuk infeksi yang mungkin dapat berkembang. Konsultasi ke dokter jika ada beberapa gejala infeksi, seperti demam. Hal ini penting bagi pasien dewasa dan anak-anak dengan ITP yang sudah tidak memiliki limfa.

Komplikasi

  • Anemia karena perdarahan hebat
  • Perdarahan otak (intrakranial) setelah anak jatuh (rudapaksa pada kepala)
  • Sepsis pasca splenektomi.


Prognosis
            Respons terapi dapat mencapai 50%-70% dengan kortikosteroid. Pasien ITP dewasa hanya sebagian kecil dapat mengalami remisi spontan penyebab kematian pada ITP biasanya disebabkan oleh perdarahan intracranial yang berakibat fatal berkisar 2,2% untuk usia lebih dari 40 tahun dan sampai 47,8% untuk usia lebih dari 60 tahun.
            ITP akut mempunyai prognosis amat baik, meskipun tanpa terapi. Dalam 3 bulan 75% penderita sembuh sempurna, sebagian besar dalam 8 minggu. Perdarahan spontan berat dan perdarahan intrakranial (%) penderita biasanya terbatas pada awal fase penyakit ini. Sesudah fase akut inisial, manifestasi spontan cenderung menurun. Kira-kira 90% dari anak yang terkena telah mencapai hitung trombosit normal 9-12 bulan setelah awitan dan relaps merupakan hal yang tidak biasa.

Daftar Pustaka/Referensi
  • Purwanto Ibnu. purpura trombositopenia idiopatik. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II Edisi IV. Jakarta: Penerbitan FKUI. 2007. hal 659-664.
  • Corrigan James J. kelainan trombosit dan pembuluh darah. Ilmu kesehatan Anak Nelson. Edisi 2. Jakarta; Balai penerbit buku kedokteran EGC: 2000. hal 1747.
  • Mansjoer Arif. purpura trombositopenia idiopatik. Kapita Selekta    Kedokteran. Edisi 1. Jilid 1. Jakarta; Media Aesculapius FKUI: 2001. hal 556
  • http://familydoctor.org/online/famdocen/home/common/blood/113.html Diakses tanggal 26 Agustus 2015 pukul 19.36 WIB.
  • DRUGS.2008.Idiopathic (Immune) Thrombocytopenic Purpura Medications. http://www.drugs.com/condition/idiopathic-immune-thrombocytopenic-purpura.html. diakses tanggal 26 Agustus 2015 pukul 19.39 WIB.
  • NCI. immune thrombocytopenic purpura. diakses dari http://www.cancer.gov/Templates/db_alpha.aspx?CdrID=559453.html diakses tanggal 26 Agustus 2015 pukul 19.41 WIB.
  • emedicine.2008. Immune Thrombocytopenic Purpura. diakses dari http://www.emedicine.com/med/topic1151.html. diakses tanggal 26 Agustus 2015 pukul 19.46 WIB.
  • icon Group International. immune thrombocytopenic purpura. diakses dari http://www.icongrouponline.com/health/Immune_Thrombocytopenic_Purpura.html.  diakses tanggal 26 Agustus 2015 pukul 19.49 WIB.
  • mayoclinic. 2008. idiopathic Thrombocytopenic Purpura.diakses dari http://www.mayoclinic.com/health/idiopathic-thrombocytopenic-purpura/DS00844 Diakses tanggal 26 Agustus 2015 pukul 19.53 WIB.
  • medicinenet.2003. immune thrombocytopenic purpura. diakses dari http://www.medterms.com/script/main/art.asp?articlekey=24151.html diakses tanggal 26 Agustus 2015 pukul 20.01 WIB .
  • NIH. 2007. idiopathic Thrombocytopenic Purpura. diakses dari http://www.nhlbi.nih.gov/health/dci/Diseases/Itp/ITP_WhatIs.html. diakses tanggal 26 Agustus 2015 pukul 20.10 WIB
  • PDSA. 2008. ITP. diakses dari http://www.pdsa.org/itp-information/index.html. diakses tanggal 26 Agustus 2015 pukul 20.17 WIB.
  • Wrong Diagnosis (WD).2008. idiopathic Thrombocytopenic Purpura. diakses dari http://www.wrongdiagnosis.com/i/immune_thrombocytopenic_purpura/intro.html.  diakses tanggal 26 Agustus 2015 pukul 20.23 WIB.
  • Psaila B, Bussel T. Idiopathic thrombocytopenic purpura. Hematol Oncol Clin Nortn Am 2007;21: 743-59.
  • Sekhon SS, Roy V. Thrombocytopenia in adults: a practical approach to evaluation and management. Southern Med J 2006;99:491-8.
  • Werlhof PG. Opera omnia. Hannover, Helwig, 1775, 748. Cited by: Kuter DJ, Gernsheimer TB. Thrombopoietin and platelet production in chronic immune thrombocytopenia. Hematol Oncol Clin North Am 2009;23:1193–211.
  • Rodeghiero F. Idiopathic thrombocytopenic purpura: an old disease revisited in the era of evidence based medicine. Haematol 2003;88:1081-7.
  • Chu YW, Korb J, Sakamoto KM. Idiopathic thrombocytopenic purpura. Pediatr Rev 2000; 21:95-102.
  • Stasi R, Evangelista ML, Stipa E, Buccisano F, Venditti A, Amadori S. Idiopathic thrombocytopenic purpura: current concepts in pathophysiology and management. Thromb Haemost 2008;99:4–13.
  • Alviana, Idiopathic thrombocytopenic purpura: laboratory diagnosis and management, Department of Clinical Pathology, Medical Faculty, Trisakti University Jakarta  2011;vol 30 no 2
  • Shini’s, dr.,Immuene Trombositopenie Purpura (ITP), Case Report, July 2005
  • Nichola Cooper and James Bussel, The pathogenesis of immune thrombocytopaenic purpura, Department of Pediatrics, Weill Medical College of Cornell University, New York, NY, USA, 2006
  • Stasi R, Provan D. Management of immune thrombocytopenic purpura in adults. Mayo Clinic Proc 2004;79:504-22.

Kata Kunci Pencarian : Idiopathic Thrombocytopenic Purpura, ITP, Purpura Trombositopenik Idiopatik, PTI, Referat, SKP (Satuan Kredit Profesi), Kompetensi, pdf, word, .pdf, .doc, .docx, Ilmu Penyakit Dalam, Makalah, Hematologi, Jurnal, Tesis, Desertasi, Karya Tulis Ilmiah, Skripsi, Disertasi, Refrat, modul BBDM, Belajar Bertolak Dari Masalah, Problem Based  Learning, askep (asuhan keperawatan)
medical email icon

1 komentar:

Posting Terbaru

Bergabunglah dengan komunitas kami

Silahkan Like di Facebook untuk mengikuti perkembangan artikel baru

Entri Populer

Untuk Berlangganan Melalui Pemberitahuan Email

Kehidupan yang bermanfaat adalah kehidupan hebat

Ilmu adalah kunci kemajuan

Back to Top

Terima Kasih Telah Berkunjung

Pencarian untuk website ini silahkan ketik di bawah

Diberdayakan oleh Blogger.