Kamis, 03 September 2015

Koagulasi Intravaskular Diseminata (Disseminated Intravascular Coagulation)

Definisi
          Koagulasi intravaskular diseminata (Disseminated Intravascular Coagulation, KID) adalah suatu sindrom yang ditandai dengan adanya perdarahan akibat trombin bersirkulasi dalam darah hanya pada daerah tertentu. Dasarnya ialah pembentukan bekuan darah dalam pembuluh-pembuluh darah kapiler, diduga karena masuknya tromboplastin jaringan ke dalam darah. Akibat pembekuan ini terjadi trombositopenia, pemakaian faktor-faktor pembekuan darah, dan fibrinolisis.
          Secara umum Disseminated Intavascular Coagulation (DIC) didefinisikan sebagai kelainan atau gangguan kompleks pembekuan darah akibat stirnulasi yang berlebihan pada mekanisme prokoagulan dan anti koagulan sebagai respon terhadap jejas / injury (Yan Efrata Sembiring, Paul Tahalele).
          Koagulasi Intravaskular Diseminata merupakan aktivasi sistem koagulasi dan fibrinolisis secara berlebihan dan terjadi pada waktu yang bersamaan. KID ini merupakan suatu gejala dan bukan merupakan penyakit tersendiri.
          KID merupakan suatu sindrom patologiklinis yang menyebabkan berbagai komplikasi. Hal ini ditandai dengan aktivasi sistemik jalur menuju dan mengatur koagulasi, yang dapat mengakibatkan agregasi bekuan fibrin  di satu regio dan berkurangnya di regio lain  yang dapat menyebabkan kegagalan organ bersamaan dengan konsumsi trombosit dan faktor koagulasi yang dapat mengakibatkan klinis perdarahan. Perdarahan / kelainan pembekuan darah juga disebabkan oleh karena terbentuknya plasmin yakni suatu spesifik plasma protein yang aktif sebagai fibrinolitik yang di dapatkan dalam sirkulasi (Healthy Cau’s)
          KID merupakan salah satu kedaruratan medik karena mengancam nyawa dan memerlukan penanganan segera.  KID yang merupakan kedaruratan medik terutama adalah KID fulminan atau akut, sedangkan KID derajat rendah atau kompensasi bukan suatu keadaan darurat.  Namun perlu diwaspadai KID derajat rendah dapat berubah menjadi KID fulminan sehingga harus diantisipasi.
          Gejala klinik KID dapat sangat bervariasi tergantung penyakit penyebabnya (underlying disease). Hal ini merupakan sebab mengapa banyak istilah lain yang dipakai untuk KID, misalnya konsumsi koagulopati, hiperfibrinolisis, defibrinasi dan sindrom trombo-hemoragik.  Keberhasilan pengobatan selain ditentukan oleh keberhasilan mengatasi penyakit dasar yang mencetuskan KID, juga ditentukan akibat KID itu sendiri.

Untuk lebih memahami KID ada baiknya kita mengulas kembali mengenai Hemostasis

Mekanisme Hemostasis normal

Sistem pembuluh darah membentuk suatu sirkuit yang utuh yang mempertahankan darah dalam keadaan cair. Jika terdapat kerusakan pada pembuluh darah, trombosit dan sistem koagulasi akan menutup kebocoran atau kerusakan tersebut sampai sel pada dinding pembuluh darah memperbaiki kebocoran tersebut secara permanen. Proses ini meliputi beberapa tahap/faktor, yaitu;

  1. Interaksi pembuluh darah dengan struktur penunjangnya.
  2. Trombosit dan interaksinya dengan pembuluh darah yang mengalami kerusakan.
  3. Pembentukan fibrin oleh sistem koagulasi.
  4. Pengaturan terbentuknya bekuan darah oleh inhibitor/penghambat faktor pembekuan dan sistem fibrinolisis.
  5. Pembentukan  kembali (remodeling) tempat yang luka setelah perdarahan berhenti.


Tahap 1 dan 2 dikenal sebagai hemostasis primer. Sel endotel pada dinding pembuluh darah mempunyai mekanisme untuk mengatur aliran darah dengan cara vasokontriksi  atau vasodilatasi, sedangkan membran basal subendotel mengandung protein-protein yang berasal dari endotel seperti kolagen, fibronektin, faktor von Willebrand dan lain-lain, yang merupakan tempat melekatnya trombosit dan leukosit. Trombosit akan membentuk sumbat hemostasis melalui proses: 1) adhesi (adhesion), yaitu melekat pada dinding pembuluh darah: 2) agregasi atau saling melekat di antara trombosit tersebut, yang kemudian menjadi dilanjutkan dengan proses koagulasi.
          Tahap 2 atau sistem koagulasi melibatkan faktor pembekuan dan kofaktor yang berinteraksi pada permukaan fosfolipid membran trombosit atau sel endotel yang rusak untuk membentuk darah yang stabil. Sistem ini dibagi menjadi jalur ekstrinsik yangn melibatkan faktol jaringan (tissue factor) dan faktor VII, dan jalur instrinsik (starface-contact factor). Sistem ini diaktifkan jika faktor  jaringan, yang diekspresikan pada sel yang rusak atau teraktivasi (sel pembuluh darah atau monosit) berkontak dengan faktor VII aktif (a) yang bersikulasi, membentuk kompleks yang selanjutnnya akan mengaktifkan faktor X menjadi Xa dan seterusnya hingga membentuk trombus/fibrin yang stabil (fibrin ikat silang /cross-linked fibrin).
          Setelah fibrin terbentuk, antikoagulan alamiah berperan untuk mengatur dan membatasi pembentukan sumbat hemostasis atau trombus pada dinding pembuluh darah yang rusak tersebut. Sistem ini terdiri dari antirombin (AT)-III, protein S, serta heparin kofaktor II, alfa-1 antirifsin dan alfa-2 makroglobulin. Antirombin bekerja menghambat atau menginaktivasi trombin, faktor VIIa, XIIa, Xia, Xa, dan Ixa. Tanpa adanya heparin, kecepatan inaktivasi ini relatif lambat. Heparin mengikat dan mengubah AT dan meningkatkan kecepatan inaktivasi AT. Sedangkan protein C menghambat faktor Va dan VIIIa, dengan bantuan protein S sebagai kofaktor.
          Fibrinolisis atau pemecahan fibrin merupakan mekanisme pertahanan tubuh untuk mempertahankan patensi pembuluh darah dan menormalkan aliran darah. Enzim yang berperan dalam sistem ini adalah plasminogen, yang akan diubah menjadi plasmin dan kemudian akan memecah fibrinogen dan fibrin menjadi fibrinogen(atau fibrin) degradation product (FDP), sedangkan produk pemecahan fibrin ikat silang adalah D-dimer.

Etiologi
Perdarahan pada KID terjadi karena:
  • Hipofibrinogenemia
  • Trombositopenia
  • Beredarnya antikoagulan dalam sirkulasi darah (hasil perombakan fibrinogen)
  • Fibrinolisis berlebihan.


Keadaan atau  penyakit yang dapat mencetuskan KID seperti dibawah ini :

                 1.      Penyakit yang mencetuskan KID fulminan :
a.       Hematologi : reaksi transfusi, hemolisis berat, transfusi masif, leukemia.
b.      Infeksi :
                                                              i.      Septikemia : gram negatif (endotoksin), gram positif (lipopolisakarida)
                                                            ii.      Viremia : HIV, hepatitis, varisela, CMV, DHF
                                                          iii.      Parasit : malaria
                                                          iv.      Trauma
                                                            v.      Penyakit hati akut : gagal hati akut, obstructive jaundice.
                                                          vi.      Luka bakar
                                                        vii.      Alat protese : Leveen atau Denver shunt, alat bantu balon aorta.
                                                      viii.      Kelainan vaskuler.

                 2.      Penyakit disertai KID derajat rendah :
a.       Keganasan
b.      Penyakit kardiovaskuler
c.       Penyakit autoimun
d.      Penyakit ginjal menahun
e.       Peradangan
f.       Penyakit hati menahun

          Hemolisis karena reaksi transfusi darah dapat memicu sistem koagulasi sehingga terjadi KID.  Akibat hemolisis, eritrosit melepaskan ADP atau membran fosfolipid eritrosit yang mengaktifkan sistem koagulasi baik sendiri maupun secara bersamaan dan menyebabkan KID.  Pada septikemia, KID terjadi akibat endotoksin atau mantel poli-sakarida bakteri memulai koagulasi dengan cara mengaktifkan Faktor XII menjadi F XIIa, menginduksi pelepasan reaksi trombosit, menyebabkan endotel terkelupas yang dilanjutkan aktivasi XII menjadi XIIa atau X-XIa, dan pelepasan materi prokoagulan dari granulosit, dan semuanya ini dapat mencetuskan KID.  Terakhir dilaporkan bahwa organisme gram positif dapat menyebabkan KID dengan mekanisme seperti endotoksin yaitu mantel bakteri yang terdiri dari mikropolisakarida menginduksi KID.
          Viremia termasuk HIV, varisela, hepatitis, virus sitomegalo, demam berdarah dengue, dapat disertai KID. Mekanisme tidak jelas tetapi mungkin atas dasar antigen antibodi mengaktifkan F XII, reaksi pelepasan trombosit atau endotel terkelupas dan terpapar kolagen subendotel dan membran basalis.
          Hepatitis virus berat dan gagal hati akut ataupun etiologinya termasuk obat, toksin atau infeksi dapat menyebabkan KID sukar dibedakan dengan koagulasi karena gangguan fungsi hati yang berat. Kolestasis intrahepatik atau ekstrahepatik yang sudah lebih dari 5 hari bisa disertai KID.
          Pada penderita keganasan, terutama yang sudah menyebar sering ditemukan KID dengan atau tanpa gejala klinik, dengan bukti laboratorium. Pada kasus hematologi selain keganasan, penyakit lain sering disertai KID derajat rendah seperti polisitemia vera, sedang pada paroksimal noktural hemoglobinuria (PNH) ditemukan KID yang lebih bermanifestasi sebagai trombosis.
          Asidosis dan alkalosis walaupun jarang tetapi dapat memicu KID. Pada asidosis yang menjadi pemicu, kemungkinan adalah endotel terkelupas mengaktifkan F XII menjadi F XIIa, dan atau XI-XIa dan reaksi pelepasan trombosit yang diakhiri dengan aktivasi sistem prokoagulan. Pada alkalosis mekanismenya belum jelas.
          Pasien dengan luka bakar yang luas sering disertai dengan KID disebabkan mikrohemolisis eritrosit melepaskan ADP dan fosfolipid.  Selain itu nekrosis jaringan yang terbakar melepaskan material tromboplastin dan kedua faktor tersebut akan memicu KID.  Pada trauma, nekrosis jaringan merupakan materi tromboplastin atau material menyerupai fosfolipid masuk ke sirkulasi darah dan mengaktifkan sistem koagulasi sehingga terjadi KID.
          Kelainan pembuluh darah seperti sindrom Kasabach-Merrit yang disertai hemangioma cavernosa raksasa pada + 25% kasus ditemukan KID derajat rendah atau kompensasi yang dapat berubah menjadi KID fulminan tanpa ada petunjuk yang jelas.  Lebih kurang 50% pasien dengan telangiektasis hemoragik herediter disertai KID derajat rendah yang kadang-kadang dapat menjadi fulminan.
          Penyakit sistemik pembuluh darah kecil seperti fenomena vasospastik termasuk sindrom Raynaud, angiopati diabetes berat, atau angiopati pada penyakit autoimun atau sindrom Leriche yang disertai KID kompensasi sering berkembang menjadi KID fulminan.  Penyakit vaskular kolagen terutama apabila mengenai pembuluh darah kecil dapat disertai KID.  KID kompensasi juga terlihat pada pasien rematoid artritis berat, SLE, sindrom Sjorgen dermatosis, penyakit hati kronis dan ginjal kronis.

Patofisiologi

Patogenesis Koagulasi Intravaskular Diseminata

          Pada pasien dengan Koagulasi Intravaskular Diseminata (KID), fibrin terbentuk sebagai hasil dari generasi dimediasi oleh trombin faktor jaringan. Faktor jaringan, diekspresikan pada permukaan sel-sel mononuklear dan sel endotel teraktivasi, mengikat dan mengaktifkan faktor VII. Kompleks faktor jaringan dan VIIA faktor dapat mengaktifkan faktor X langsung (panah hitam) atau tidak langsung (panah putih) dengan cara diaktifkan faktor IX dan faktor VIII. Faktor X diaktifkan, dalam kombinasi dengan faktor V, dapat mengkonversi protrombin (faktor II) menjadi trombin (faktor IIa). Secara bersamaan, ketiga cara fisiologis dari antikoagulasi - antitrombin III, protein C, dan faktor jaringan-jalur inhibitor (TFPI) - terganggu.
          Pembentukan intravaskular yang dihasilkan dari fibrin tidak seimbang dengan penghapusan memadai fibrin karena fibrinolisis endogen ditekan oleh kadar plasma tinggi plasminogen aktivator tipe-inhibitor 1 (PAI-1). Tingginya tingkat PAI-1 menghambat plasminogen aktivator-aktivitas dan akibatnya mengurangi tingkat pembentukan plasmin. Kombinasi peningkatan pembentukan fibrin dan penghapusan tidak memadai hasil fibrin dalam trombosis intravaskular diseminata. FDPs menunjukkan fibrin-degradasi.
Apabila sistem koagulasi diaktifkan oleh berbagai hal misalnya tromboplastin yang dikeluarkan akibat kerusakan jaringan, maka trombin dari plasma beredar dalam sirkulasi darah.  Trombin memecah fibrinogen hingga terbentuk fibrinopeptida A dan B dan fibrin monomer.  Fibrin monomer mengalami polimerisasi membentuk fibrin yang beredar dalam sirkulasi membentuk trombus dalam mikrovaskuler dan makrovaskuler sehingga meng-ganggu aliran darah dan menyebabkan terjadi iskemia perifer dan berakhir dengan kerusakan organ.  Karena fibrin dideposit dalam mikrosirkulasi, trombosit terperangkap dan diikuti trombositopenia.  Selain itu plasmin juga beredar dalam sirkulasi dan memecahkan terminal akhir karboksi fibrinogen menjadi fibrin degradation product (FDP; hasil degradasi fibrin), membentuk fragmen yang dikenal dengan X, Y, D dan E.  Hasil degradasi fibrinogen (FDP) dapat bergabung dengan fibrinogen monomer dan kompleks FDP dan fibrin monomer ini disebut fibrin monomer larut.  Fibrin monomer larut ini merupakan dasar reaksi para-koagulasi untuk uji gelasi etanol dan uji protamin sulfat.
          Apabila protamin sulfat atau etanol ditambahkan pada plasma pasien yang berisikan fibrin monomer larut, maka etanol atau protamin sulfat akan membersihkan FDP dan fibrin monomer, dan fibrin monomer mengalami polimerisasi dan membentuk benang fibrin dalam tabung dan inilah yang diartikan sebagai protamin sulfat atau gelation test positif.  Jadi FDP dalam sistem sirkulasi akan mengganggu polimerisasi monomer, yang selanjutnya mengganggu pembekuan dan menyebabkan perdarahan.  Fragmen D dan E mempunyai afinitas terhadap membran trombosit dan menyebabkan fungsi trombosit terganggu.  Hal ini akan menyebabkan atau memperberat perdarahan yang sudah ada pada KID.
          Berbeda dengan trombin, plasmin adalah suatu enzim proteolitik global dan mempunyai afinitas yang sama terhadap fibrinogen dan trombin.  Plasmin juga efektif menghancurkan (biodegradasi) faktor V, VIII, IX dan X dan plasma protein lain termasuk hormon pertumbuhan, kortikotropin dan insulin.  Plasmin menghancurkan fibrin ikat silang (cross-linked fibrin) dan menghasilkan D-Dimer. Jadi bila D-Dimer positif berarti terjadi fibrin-olisis sekunder yang secara klinis ada trombosis atau KID.

Patofisiologi Koagulasi Intravaskular Diseminata
Gambar : Mekanisme pencetusan KID


          Plasmin juga mengaktifkan komplemen C1 sampai C8-C9 dan aktivitas komplemen ini akan meningkatkan permeabilitas vaskular yang dapat menyebabkan hipotensi dan syok.  Selain itu faktor XIIa mengubah prekalikrein menjadi kalikrein yang kemudian mengubah kininogen dengan BM tinggi menjadi kinin.  Kinin beredar dalam sirkulasi akan mening-katkan permeabilitas vaskuler sehingga dapat menyebabkan hipotensi dan syok.  Sebagai ke-simpulan, pada KID trombin yang beredar dalam sistem sirkulasi darah menyebabkan terjadi deposit fibrin monomer dan fibrin ikat silang yang membentuk trombosis pada mikrosirkulasi dan kadang dalam pembuluh besar sehingga terjadi hipoksia atau kerusakan organ, sedangkan plasmin yang beredar dalam sirkulasi darah dalam tubuh menyebabkan terbentuk FDP yang mengganggu polimerasi fibrin monomer dan fungsi trombosit, sehingga terjadi gangguan pembekuan yang menyebabkan perdarahan.
          Selain itu plasmin juga menyebabkan lisis faktor V, VIII dan X. Terjadi defisiensi faktor pembekuan menyebabkan perdarahan.  Dari konsep patofisiologi ini dapat dimengerti bahwa mengapa pasien dengan KID dapat terjadi trombosis dan perdarahan dalam waktu yang bersamaan.  Para klinisi sering lebih menaruh perhatian pada gejala perdarahan, tapi kurang perhatian terhadap trombosis.  Padahal morbiditas dan mortalitas lebih banyak diten-tukan oleh trombosis. 
          Untuk mencapai hasil pengobatan yang optimal perlu memperhatikan kedua gejala ini yaitu perdarahan yang nyata maupun trombosis yang difus.  Dari penjelasan patofisiologi KID sebelumnya dapat disimpulkan pada KID terjadi :
  1. Aktivasi sistem pembekuan darah
  2. Aktivasi sistem fibrinolisis
  3. Konsumsi penghambat
  4. Hipoksia atau kerusakan organ.


Keempat patofisiologi tersebut perlu diingat dan dicatat sebagai tolak ukur laboratorik yang tepat untuk suatu diagnosis KID secara objektif.


Manifestasi Klinis

          Manifestasi klinis dari sindrom ini beragam dan bergantung pada sistem organ yang terlibat dalam trombus / infark atau episode perdarahan. DIC kronis bisa menimbulkan sedikit gejala, seperti mudah memar, perdarahan lama dari tempat tusukan pungsi vena, perdarahan gusi, dan perdarahan gastrointestinal lambat, atau tidak ada gejala yang tidak dapat diamati.
          Manifestasi klinis bergantung pada penyakit dasar, akut atau kronik, dan proses patologis yang mana lebih utama, apakah akibat thrombosis mikrovaskular atau diathesis hemoragik. Kedua proses patologis ini menimbulkan gejala klinis yang berbeda dan dapat ditemukan dalam waktu yang bersamaan.
          Pada Koagulasi Intravaskuler Diseminata terdapat keadaan yang bertentangan, yaitu trombosis dan perdarahan bersama-sama. Perdarahan lebih umum terjadi daripada trombosis, tetapi trombosis dapat mendominasi bila koagulasi lebih teraktivasi daripada fibrinolisis. Perdarahan dapat terjadi dimana saja. Perhatikan terutama bila terjadi perdarahan spontan dan hematoma pada luka atau pengambilan darah vena. Trombosis umumnya ditandai dengan iskemia jari-jari tangan dan gangrene, mungkin pula nekrosis korteks renal dan infark adrenal hemoragik. Secara sekunder dapat mengakibatkan anemia hemolitik mikroangiopati.

          Tanda-tanda yang dapat dilihat pada penderita KID yang disertai dengan perdarahan misalnya: petekie, ekimosis, hematuria, melena, epistaksis, hemoptisis, perdarahan gusi, penurunan kesadaran hingga terjadi koma yang disebabkan oleh perdarahan otak. Sementara tanda-tanda yang dapat dilihat pada trombosis mikrovaskular adalah gangguan aliran darah yang mengakibatkan terjadi iskemia pada organ dan berakibat pada kegagalan fungsi organ tersebut, seperti: gagal ginjal akut, gagal nafas akut, iskemia fokal, gangren pada kulit. Mengatasi perdarahan pada Disseminated Intravascular Coagulation sering lebih mudah daripada mengobati akibat thrombosis pada mikrovaskular yang menyababkan gangguan aliran darah,iskemia dan berakhir dengan kerusakan organ yang menyebabkan gangguan aliran darah, iskemia dan berakhir dengan kerusakan organ dan kematian.
         

Koagulasi Intravaskular Diseminata stimulasi akhir


Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi pada DIC adalah :
  • Syok/hipoperfusi
  • Nekrosis tubular akut
  • Edema pulmoner
  • Gagal ginjal kronis
  • Konvulsi
  • Koma
  • Gagal system organ besar
  • Trombosis vena dalam
  • KID fulminan
  • Acute respiratory distress syndrome (ARDS)
  • Penurunan fungsi ginjal
  • Gangguan susunan saraf pusat
  • Gangguan hati
  • Ulserasi mukosa gastrointestinal : perdarahan
  • Peningkatan enzyme jantung : ischemia, aritmia
  • Purpura fulminan
  • Insufisiensi adrenal


Pemeriksaan Penunjang

Rumitnya patofisiologi KID menyebabkan hasil laboratorium yang didapatkan ber-variasi.  Rumit dan sulit diinterpretasi bila patofisiologi tidak jelas dimengerti dan pemerik-saan yang dilakukan tidak cukup.  Tetapi jika pemeriksaan yang diminta cukup dan interpre-tasi tepat akan dapat memberikan kriteria diagnosis yang objektif.  Saat ini banyak metode baru tersedia untuk uji laboratorium yang memudahkan pemeriksaan pasien dengan KID.  Dibawah ini dijelaskan kriteria laboratorik yang objektif yang diperlukan untuk diagnosis KID yang didasarkan atas pengetahuan patofisiologinya.

1. Masa Protrombin (protrombin time)
          Masa protrombin bisa abnormal pada KID karena beberapa hal.  Oleh karena masa protrombin tergantung dari perubahan fibrinogen menjadi fibrin maka dapat dimengerti pada pasien KID masa protrombin yang memanjang bisa karena hipofibrinogenemia, gangguan FDP pada polimerisasi fibrin monomer dan karena plasmin menginduksi lisis faktor V dan faktor IX.
          Masa protrombin ditemukan memanjang pada 50-75% pasien KID sedang pada <50% pasien bisa dalam batas normal atau memendek.  Normal atau memendeknya masa protrombin ini terjadi karena (1) beredarnya faktor koagulasi aktif seperti trombin atau faktor Xa yang dapat mempercepat pembentukan fibrin; (2) hasil degradasi awal dapat mempercepat pembekuan oleh trombin dan sistem pembentukan gel yang cepat.  Masa protrombin umumnya kurang bermanfaat dalam evaluasi KID.

2. Partial Thrombin Time (PTT)
          PTT yang diaktifkan seharusnya juga memanjang pada KID fulminan karena berbagai sebab sehingga parameter ini lebih berguna daripada masa protrombin.  Plasmin menginduksi biodegradasi faktor V, VIII, IX, Xi yang seharusnya menyebabkan PTT memanjang.  Selain itu sama halnya dengan masa protrombin, PTT juga akan memanjang bila kadar fibrinogen <100 mg/dl. 
          PTT juga memanjang pada KID karena FDP menghambat polimerisasi fibrin monomer.  Namun PTT yang memanjang hanya ditemukan pada 50-60% pasien KID dan oleh sebab itu PTT yang normal tidak dapat dipakai untuk menyingkirkan KID.  Mekanisme terjadinya PTT normal atau memendek pada 40-50% pasien KID sama seperti pada masa protrombin.

3. Kadar Faktor Pembekuan
          Pemeriksaan kadar faktor pembekuan memberikan sedikit informasi yang berarti pada pasien KID.  Sebagaimana sudah disebut sebelumnya pada kebanyakan pasien KID fulminan faktor pembekuan yang aktif beredar dalam sirkulasi terutama faktor Xa, IXa dan trombin.  Pemeriksaan faktor yang didasarkan atas standar PTT dan masa protrombin dengan teknik menggunakan defisiensi substrat akan memberikan hasil yang tidak dapat diinterpretasi.  Sebagai contoh  jika faktor VIII diperiksa sedang pada penderita KID disertai faktor Xa maka jelas faktor VIII yang dicatat akan tinggi karena dalam uji sistem ini faktor Xa meminta kebutuhan faktor VIII sehingga terjadi perubahan fibrinogen menjadi fibrin dengan cepat dan waktu yang dicatat dalam kurva standar pendek dan ini akan diinterpretasi sebagai kadar faktor VIII yang tinggi.

4. FDP
          Kadar FDP akan meningkat pada 85-100% kasus KID.  Hasil degradasi ini adalah akibat biodegradasi fibrinogen atau fibrin oleh plasmin, sehingga secara tidak langsung menunjukkan jumlah plasmin melebihi jumlah normal dalam darah.
          Tes protamin sulfat atau etanol biasanya positif bila dalam sirkulasi darah ada fibrin monomer solubel.  Tetapi sama seperti FDP, ini bukan sebagai diagnostik karena fibrin monomer solubel lain dapat dijumpai pada keadaan klinis lain, seperti pada wanita dengan kontrasepsi oral, pasien dengan emboli paru, pada beberapa pasien infark miokard, pasien penyakit ginjal tertentu, trombosis vena atau arteri serta tromboembolik.

5. D-Dimer
          Tes terbaru untuk KID adalah D-Dimer yang merupakan hasil degradasi dari fibrin ikat silang yaitu fibrinogen yang diubah menjadi fibrin dan kemudian diaktifkan oleh faktor XIII.  Dari pemeriksaan atau tes yang paling banyak dilakukan untuk menilai KID, tampak-nya D-Dimer merupakan tes yang paling dapat dipercaya untuk menilai kemungkinan KID.  Analisis beberapa pemeriksaan yang dilakukan pada KID, ditemukan D-Dimer abnormal pada 93% kasus, kadar AT III abnormal pada 89% kasus, kadar fibrinopeptida abnormal pada 88% kasus dan titer FDP abnormal pada 75% kasus.
          Kadang titer FDP dan reaksi parakoagulasi dapat negatif pada KID.  Hal ini disebab-kan pada KID akut jumlah plasmin yang beredar sangat banyak dan fibrinolisis sekunder mengakibatkan degradasi fragmen D dan E, padahal fragmen inilah yang dideteksi sebagai FDP.  Selain itu pelepasan yang berlebihan dari protease-granulosit, kolagenase dan elastase dapat juga melakukan degradasi pada semua sisa fragmen D dan E dan akhirnya memberikan hasil FDP negatif.  Jadi FDP negatif belum dapat menyingkirkan diagnosis KID.  Dengan tersedianya pemeriksaan D-Dimer, pemeriksaan FDP dan tes protamin sulfat menjadi terbatas dalam diagnosis KID.

6. Plasmin
          Pemeriksaan sistem fibrinolisis yang tersedia sekarang dalam lab klinik yang berguna pada KID yaitu pemeriksaan plasminogen dan plasmin.  Fibrinolisis sekunder merupakan respons tubuh mencegah trombosis dalam upaya tubuh menghindari kerusakan organ yang ireversibel pada pasien KID.  Jika terjadi gangguan sistem fibrinolisis, morbiditas dan mortal-itas akan meningkat sebagai akibat terjadinya kerusakan organ.  Aktivasi sistem fibrinolisis dapat dinilai dengan mengukur kadar plasminogen dan plasmin dengan teknik substrat sinte-tis.  Masa lisis euglobin memberikan sedikit manfaat untuk menilai sistem fibrinolisis pada KID.

7. Trombosit
          Trombositopenia khas pada KID; jumlah trombosit bervariasi mulai yang paling rendah 2000-3000/mm3 hingga >100.000/mm3. Pada kebanyakan pasien KID trombosit yang diperiksa dalam sediaan apus darah tepi pada umumnya jumlahnya rata-rat 6000/mm3.
          Uji fungsi trombosit seperti masa perdarahan, agregasi trombosit biasanya bergantung pada KID.  Gangguan ini disebabkan FDP menyelubungi membran trombosit.  Jadi tidak ada alasan dan tidak perlu melakukan uji trombosit pada KID.
          Faktor 4 trombosit (PF4) dan beta-tromboglobulin merupakan petanda terjadinya re-aktivitas dan pelepasan trombosit dan biasanya meningkat pada KID.  Bila pada KID kadar PF4 dan beta-tromboglobulin meningkat dan kemudia menurun sesudah pengobatan, hal ini menunjukkan pengobatan berhasil. Meningkatnya PF4 dan beta-tromboglobulin pada KID selain merupakan bukti tidak langsung adanya aktivasi prokoagulan, juga bermanfaat pada pemantauan pengobatan.
         
Berdasarkan patofisiologi KID dapat dibagi menjadi 4 kelompok :
(1) aktivasi sistem prokoagulan; (2) aktivasi sistem fibrinolisis; (3) konsumsi penghambat; (4) kerusakan atau kegagalan organ.

     (1)   Aktivasi sistem prokoagulan meliputi protrombin, fragmen 1+2, fibrinopeptida A dan B, kompleks trombin-antitrombin (TAT) dan D-Dimer.  Semuanya ini meningkat pada KID.  
    (2)   Aktivasi sistem fibrinolisis meliputi D-Dimer, FDP, plasmin dan plasmin antiplasmin kompleks (PAP), semuanya meningkat pada KID.
    (3)   Konsumsi penghambat ada yang meningkat ada yang menurun.  Yang meningkat : kompleks TAT, kompleks PAP.  Yang menurun : antitrombin, alfa-2-antiplasmin, heparin, kofaktor II, protein C dan S.  
    (4)   Kerusakan atau kegagalan organ.  Yang meningkat adalah laktat dehidrogenase, kreatinin dan yang menurun : pH dan PaO2.

Untuk menentukan diagnosis KID berdasarkan criteria laboratorium tersebut diperlukan satu kelainan dari kelompok 1,2 dan 3, sedang kelompok 4 diperlukan 2 kalainan. Dari data tersebut diatas terlihat bahwa D-Dimer merupakan pemeriksaan yang paling penting dalam menentukan diagnosis KID.

Diagnosis

          Diagnosis KID tidak dapat ditegakan hanya berdasarkan satu tes laboratorium, karena itu biasanya digunakan beberapa hasil pemeriksaan laboratorium yang dilakukan berdasarkan kondisi klinik pasien. Dalam praktik klinik diagnosis KID dapat ditentukan atas dasar temuan sebagai berikut:

1.      Adanya penyakit yang mendasari terjadinya KID.
2.       Pemeriksaan trombosit kurang dari 100.000/mm3.
3.       Pemanjangan waktu pembekuan (PT,aPTT).
4.      Adanya hasil degradasi fibrin di dalam plasma (ditandai dengan peningkatan D-dimer).
5.      Rendahnya kadar penghambat koagulasi (Antitrombin III)

          Rendahnya trombosit pada KID menandakan adanya aktivasi trombin yang terinduksi dan penggunaan trombosit. Memanjangnya waktu pembekuan menandakan menurunnya jumlah faktor pembekuan yang tersedia seperti vitamin K. Pemeriksaan kadar penghambat pembekuan (AT III atau protein C) berguna untuk memberikan informasi prognostik.

          Pemeriksaan hasil degradasi fibrin seperti Ddimer, akan membantu untuk membedakan KID dengan kondisi lain yang memiliki gejala serupa, pemanjangan waktu pembekuan dan turunnya trombosit, seperti pada penyakit hati kronik.

          Kriteria minimal untuk diagnosis DIC adalah didapatkan keadaan atau gambaran klinik yang dapat menyebabkan DIC dengan manifestasi perdarahan, tromboemboli atau keduanya, disertai dengan pemeriksaan laboratorium trombositopenia dan gambaran eritrosit sel Burr atau D-dimer positif. Bilamana fasilitas laboratorium memungkinkan dapat digunakan criteria menurut Bick atau berdasarkan skor DIC dari ISTH 2001.

1.         Kriteria Laboratorium DIC menurut KonNas Tata laksana DIC pada sepsis 2001
  • Hitung trombosit: trombositopeni pada 98% DIC
  • PT : memanjang pada 50-70% DIC
  • aPTT : memanjang pada 50-60% DIC 4. Masa Trombin : memanjang
  • Fibrinogen
  • sFM (soluble fibrin monomer)
  • D-dimer : meningkat
  • FDP : meningkat
  • Antitrombin : menurun


2.         Kriteria Laboratorium DIC menurut Bick
  • Aktivasi prokoagualan: PF1+2, TAT, Ddimer, fibrinopeptide
  • Aktivasi fibrinolitik: D-dimer, FDP, plasmin, PAP
  • Konsumsi inhibitor: AT III, TAT, PAP, Protein C & S
  • Kerusakan/kegagalan organ: LDH, kreatinin, pH, pO2


Sistem Skor DIC (ISTH 2001)

1.      Penilaian risiko: apakah terdapat penyebab DIC?
                      (jika tidak ada, penilaian tidak dilanjutkan)

2.      Uji Koagulasi
                      (trombosit, PT, D-dimer, fibrinogen)

3.      Skor:
  • Trombosit: > 100000 = 0 , 50000-100000 = 1 , <50000 = 2
  • D-dimer: < 500 = 0 , 500-1000 = 1 , >10000=2
  • PT memanjang: <3 detik = 0 , 4-6 detik = 1 , >6 detik = 2
  • Fibrinogen: <100mg/dl = 1 , >100 mg/dl = 0

4.       Jumlah skor:
  • ≥ 5 : sesuai DIC : skor diulang setiap hari
  • < 5 : sugestif DIC : skor diulang dalam 1-2 hari




Diagnosis Banding

Manifestasi klinis atau kelainan laboratorium dari beberapa kondisi dapat menyerupai atau dibedakan dari yang ada di DIC, dan penting untuk membedakan kondisi ini dari DIC akut. Empat dari kondisi yang lebih umum adalah :
  • thrombocytopenic purpura trombotik
  • kronis DIC (Trousseau sindrom)
  • Gagal hati fulminan
  • HELLP syndrome (hemolisis, tes fungsi hati yang tinggi, dan trombosit rendah).


Penatalaksanaan

Dalam mengobati pasien ada 2 prinsip yang perlu diperhatikan :
               A.    Khusus : pengobatan KID bersifat individual,
               B.     Umum : mengobati pembekuan darah dan mengatasi perdarahan.

1. Terapi Individu
          Berhubungan dengan banyak macam penyakit yang mencetuskan KID dan derajat penyakit maupun KID bervariasi.  Maka pengobatan kasus demi kasus penyebab mendapat perhatian yang besar.  Kadang pemberian heparin pada kasus yang satu sangat diperlukan, sebaliknya pada kasus yang lain sama sekali tidak.  Jadi setiap individu harus dilihat keuntungan dan kerugian dari pengobatan.

2. Terapi Umum
          Didasarkan atas etiologi KID, umur, keadaan hemodinamik, beratnya perdarahan, beratnya trombus dan gejala klinis.

          a.       Pengobatan faktor pencetus
Pengobatan pada KID fulminan yaitu mengobati secara progresif dan menghilangkan penyakit pencetus KID. 

          b.      Menghentikan proses koagulasi.
Dapat dilakukan dengan memberikan antikoagulan misalnya heparin.  Indikasi pemberian heparin : (1) bila penyakit dasar tidak dapat dihilangkan dalam waktu singkat; (2) penderita yang masih perdarahan bila penyakit dasar sudah dihilangkan; (3) bila ada tanda terjadi trombosis dalam mikrosirkulasi, gagal ginjal, gagal hati.
          Cara pemberian heparin klasik pada KID dimulai dengan dosis awal 100-200 U/ kgBB iv, selanjutnya pemberian dosis ditentukan dari hasil APTT atau masa pembekuan dan diperiksa 2-3 jam sesudah pemberian heparin.  Target APTT 1,5-2,5 kontrol atau masa pem-bekuan 2-3 kali kontrol.  Bila APTT kurang dari 1,5 kali kontrol atau MP kurang 2 kali kon-trol dosis heparin dinaikkan.  Bila APTT lebih dari 2,5 kali kontrol atau MP lebih dari 3 kali kontrol maka diulang 2 jam.   Kemudian bila APTT atau MP tetap lebih dari 2,5 atau 3 kali kontrol dosis dinaikkan, sedang bila kurang dosis diturunkan.  Bila APTT 1,5-2,5 kali kontrol atau MP 2-3 kali kontrol, dosis heparin diteruskan.
          Heparin diberikan tiap 4-6 jam dan dosis diberikan berkisar 100.000 – 200.000 U/ hari.  Akhir-akhir ini dianjurkan heparin subkutan dosis 80-100 U/kg tiap 4-6 jam.  Heparin juga dapat diberikan dengan kombinasi AT III atau anti agregasi trombosit.
          Kontraindikasi pemberian heparin subkutan maupun intravena pada KID yaitu pasien dengan perdarahan SSP dan gagal hati fulminan.  KID fulminan berhasil diobati dengan pemberian AT III tiap 8 jam.  Dosis yang dibutuhkan dapat dihitung dengan jumlah total yang dibutuhkan = kenaikan kadar yang diinginkan – kadar permulaan x 0,6 x BB.  Kadar yang diinginkan biasanya > 125%. 

3. Terapi Substitusi
          Bila perdarahan masih terus berlangsung sesudah penyakit dasar diobati dan sesudah antikoagulan diberikan, untuk ini dapat diberikan plasma beku segar (fresh frozen plasma; FFP).  Bila trombosit turun sampai <25.000/mm3 pemberian trombosit konsentrat perlu diberikan.

4. Anti Fibrinolisis
          Asam traneksamat atau epsilon-asam amino kaproat hanya diberikan bila trombosis tidak ada dan terjadi fibrinolisis. Menurut penelitian lain penatalaksanaan KID secara teoritis, intervensi pada langkah patofisiologis yang terlibat dalam asal-usul KID dapat bermanfaat, tetapi uji klinis telah mengungkapkan hanya beberapa langkah-langkah untuk digunakan sebagai  terapi.

a)         Pengobatan Penyebab Utama dan Perawatan Umum
          Para penyebab penyakit KID harus diperlakukan dengan penuh waspada untuk membalikkan proses. Misalnya, dalam kasus sepsis, antibiotik harus dimulai, dan jika gigitan ular adalah faktor pencetus, anti racun harus dimulai. Jaringan perfusi dan fungsi pernafasan harus dijaga dengan mengganti cairan intravena dan memberikan dukungan oksigen untuk memperbaiki hipoksia. Kekurangan asam folat akut  dapat terjadi seiring perjalanan KID kronis dan mengarah ke produksi platelet terganggu, dan harus segera diatasi. Koagulopati dapat diatasi oleh pemberian vitamin K 10mg pada dua hari berturut-turut.

b)        Dukungan hemostatik (Replacement Therapy)
          Pada pasien yang memiliki tingkat rendah trombosit, fibrinogen dan faktor pembekuan lain seperti yang ditunjukkan oleh PT berkepanjangan, APTT, TT, penggantian faktor ini berguna. Meskipun ada beberapa kekhawatiran bahwa penggantian ini menyediakan 'bahan bakar ke api', tidak ada data klinis untuk mendukung kekhawatiran ini. Terapi penggantian tidak diindikasikan jika tidak ada perdarahan klinis dan ada prosedur invasif yang direncanakan. Jika pasien mengalami perdarahan atau prosedur diperlukan, maka upaya untuk mengembalikan kapasitas hemostatik dengan mengganti trombosit dan faktor koagulasi ditunjukkan.
          Mengukur konsentrasi trombosit dan fibrinogen dan menilai waktu protrombin dan waktu tromboplastin parsial teraktivasi sangat penting untuk membimbing manajemen. Penggantian dipantau oleh efek langsung setelah transfusi dan beberapa jam kemudian untuk menentukan kebutuhan untuk melanjutkan penggantian lebih lanjut. Komponen darah yang tersedia ditunjukkan pada Tabel 3 dan Tabel 4. Komponen umum digunakan dalam LPS adalah: plasma beku segar (FFP), kriopresipitat, trombosit konsentrat dan dikemas sel darah merah atau darah.
          Dosis awal yang diberikan dalam tabel 3 adalah panduan kasar dan dosis lanjutan akan bervariasi tergantung pada tingkat konsumsi dan apakah DIC akan datang terkendali. Penggantian dapat dihentikan bila ada kenaikan jumlah trombosit, kadar fibrinogen dan penurunan FDPs.


Terapi Komponen Darah
Faktor koagulasi dan waktu paruhnya


c)    Terapi heparin
          Penggunaan heparin secara teori menarik karena harus berhenti pembentukan trombin dan proses DIC, tapi dalam prakteknya manfaat ini jarang terlihat. Untuk pasien yang secara aktif perdarahan, heparin akan memperburuk pendarahan sebelum manfaat potensial. Dalam sebagian besar situasi khas DIC akut (yang mencakup 95% atau lebih pasien) terapi heparin belum terbukti berguna dan mungkin berbahaya. Heparin telah terbukti memiliki efek yang menguntungkan dalam kecil, studi terkontrol pasien dengan koagulasi intravaskular diseminata, tetapi tidak dalam uji klinis terkontrol. Namun ada beberapa indikasi terbatas terapi heparin, seperti pendarahan yang berlebihan terkait dengan hemangioma raksasa.

d)   Baru terapeutik strategi Activated Protein C
          Karena berperan penting pada jalur APC dalam patogenesis sepsis, substitusi APC tampaknya menjadi pengobatan yang menjanjikan. Dalam uji coba fase III klinis APC rekombinan (rAPC) pada pasien dengan sepsis berat dalam dosis 24 mg / Kg / jam selama 96 jam, penurunan yang signifikan dalam mortalitas 28 hari terlihat. Namun, kejadian terjadinya perdarahan serius lebih tinggi pada kelompok rAPC dibandingkan kelompok plasebo. Pedoman untuk penggunaan protein C aktif yang tersedia dan dianjurkan pada pasien dengan sepsis berat dan penilaian klinis dari risiko kematian.

e)        Antithrombin (AT III)
          Tingkat beredar dari AT yang rendah DIC, oleh karena itu suplementasi harus meningkatkan hasilnya. Dalam plasebo buta ganda terkontrol multisenter besar fase III percobaan (Kybersept percobaan) AT digunakan dalam dosis 30.000 IU selama 4 hari. Tidak ada perbedaan angka kematian antara pengobatan dan kelompok plasebo. Selain itu, pasien yang dirawat dengan AT mengalami komplikasi perdarahan lebih lanjut. Ia berspekulasi bahwa seiring penggunaan heparin dengan AT bertanggung jawab atas komplikasi perdarahan lebih lanjut. Studi lain dievaluasi peran AT tanpa heparin bersamaan pada pasien dengan sepsis berat dengan atau tanpa DIC. Ditemukan bahwa AT secara signifikan mengurangi angka kematian pada pasien dengan DIC.14 Namun, penelitian lebih lanjut diperlukan untuk mengkonfirmasi temuan ini.

f)         Faktor jaringan jalur inhibitor (TFPI)
          Karena TF / faktor VIIA jalur memainkan peran utama dalam aktivasi koagulasi pada sepsis, substitusi TFPI tampaknya menjadi pilihan yang masuk akal. Hal ini diuji dalam percobaan fase III pada pasien dengan sepsis berat. Tifacogin (TFPI) diberikan dalam dosis .025mg/kg/hr selama 96 jam. Ada yang tidak berpengaruh pada mortalitas dan risiko perdarahan meningkat.
Protease Inhibitor
Mesylate Gabexate adalah inhibitor protease serin sintetis, termasuk trombin dan plasmin. Oleh karena itu tampaknya akan menjadi agen potensial berguna untuk mengobati koagulasi intravaskular diseminata. Dalam sejumlah terbatas pasien, obat (2mg/kg/hr x 7 hari) tidak mampu menghambat koagulasi atau fibrinolisis, meningkatkan skor DIC atau mengurangi angka kematian pada LPS pra atau ringan.

g)        C1-Inhibitor (C1-Inh)
          Aktivasi faktor XIa menyebabkan ledakan trombin, oleh karena itu penghambatan XIa faktor dengan inhibitor C1 mungkin akan bermanfaat. Dalam sebuah studi pilot dengan jumlah terbatas C1-inhibitor pasien, C1-Inh diberikan kepada pasien dengan sepsis berat atau syok septik. Disfungsi organ meningkat secara signifikan tetapi tidak berpengaruh pada mortalitas diamati karena sejumlah kecil pasien.

h)        Inhibitor Sintetis
          Pengobatan heparin mungkin tidak efektif karena memerlukan antithrombin untuk aktivitas antikoagulan dan ini biasanya berkurang pada DIC. Langsung inhibitor trombin mungkin lebih efektif karena mereka tidak memerlukan antithrombin. Hirudin rekombinan mengurangi aktivitas trombin di DIC, tapi manfaat klinis belum dievaluasi. Novel antitrombin III - inhibitor trombin independen seperti desirudin dan senyawa terkait, mungkin akan lebih efektif daripada heparin, dan peneliti juga telah menjanjikan hasil. Namun, ada belum pernah ada uji klinis terkontrol obat ini pada pasien dengan DIC dan risiko yang relatif tinggi perdarahan berhubungan dengan penggunaan senyawa ini dapat menjadi faktor pembatas.

          Penatalakasanaan KID yang utama adalah mengobati penyakit yang mendasari terjadinya KID. Jika hal ini tidak dilakukan , pengobatan terhadap KID tidak akan berhasil. Kemudian pengobatan lainnya yang bersifat suportive dapat diberikan.

1.      Antikogulan

          Secara teoritis pemberian antikoagulan heparin akan menghentikan proses pembekuan, baik yang disebabkan oleh infeksi maupun oleh penyebab lain. Meski pemberian heparin juga banyak diperdebatkan akan menimbulkan perdarahan, namun dalam penelitian klinik pada pasien KID, heparin tidak menunjukkan komplikas perdarahan yang signifikan.

Dosis heparin yang diberikan adalah 300 – 500 u/jam dalam infus kontinyu.
Indikasi:
  • Penyakit dasar tak dapat diatasi dalam waktu singkat
  • Terjadi perdarahan meski penyakit dasar sudah diatasi    
  • Terdapat tanda-tanda trombosis dalam mikrosirkulasi, gagal ginjal, gagal hati, sindroma gagal nafas

Dosis:
100iu/kgBB bolus dilanjutkan 15-25 iu/kgBB/jam (750-1250 iu/jam) kontinu, dosis selanjutnya disesuaikan untuk mencapai aPTT 1,5-2 kali control
Low molecular weight heparin dapat menggantikan unfractionated heparin.

2.      Plasma dan trombosit

          Pemberian baik plasma maupun trombosit harus bersifat selektif. Trombosit diberikan hanya kepada pasien KID dengan perdarahan atau pada prosedur invasive dengan kecenderungan perdarahan. Pemberian plasma juga patut dipertimbangkan, karena di dalam palasma hanya berisi faktor-faktor pembekuan tertentu saja, sementara pada pasien KID terjadi gangguan seluruh faktor pembekuan.

3.      Penghambat pembekuan (AT III)

          Pemberian AT III dapat bermanfaat bagi pasien KID, meski biaya pengobatan ini cukup mahal. Direkomendasikan sebagai terapi substitusi bila AT III<70%
Dosis:
Dosis awal 3000 iu (50 iu/kgBB) diikuti 1500 iu setiap 8 jam dengan infus kontinu selama 3 – 5 hari.
Rumus:
-          1 iu x BB (kg) x Δ AT III, dengan target AT III > 120%
-          Δ AT III x 0,6 x BB (kg), dengan target AT III > 125%

4.      Obat-obat antifibrinolitik

          Antifibrinolitik sangat efektif pada pasien dengan perdarahan, tetapi pada pasien KID pemberian antifibrinolitik tidak dianjurkan. Karena obat ini akan menghambat proses fibrinolisis sehingga fibrin yang terbentuk akan semakin bertambah, akibatnya KID yang terjadi akan semakin berat.

Koagulasi Intravaskular Diseminata pada Kehamilan

          Pada kasus obstetri DIC selalu merupakan akibat adanya proses yang lain. Aktifasi sistem koagulasi terjadi dengan cara:
  1. Pelepasan sistem tromboplastin kedalam sirkulasi maternal dari plasenta dan jaringan desidua. Mekanisme ini terjadi secara cepat pada kasus solusio plasenta,emboli air ketuban, ruptur uteri, dan terjadi secara perlahan dan membahayakan pada kasus IUFD dan missed abortion.Alarm, 2001
  2. Kerusakan pada sel endotelial membuka kolagen utama kedalam plasma dan mengaktifkan faktor koagulasi 2 Eklamsia dan preeclampsia termasuk dalam kategori ini.Miller A, 2002
Kerusakan pada sel darah merah dan trombosit melepaskan pospolipid. Hal ini terjadi pada reaksi transfusi. Alarm, 2001
          Kesalahan memperkirakan jumlah perdarahan pada persalinan dengan cairan pengganti yang tidak adekuat dengan kristaloid atau koloid menyebabkan terjadinya vasospasme, menyebabkan kerusakan endotel, dan memicu terjadinya DIC. Hipotensi menurunkan perfusi sehingga terjadi hipoksia lokal dan asidosis pada tingkat jaringan
memicu terjadinya DIC. DIC bisa dihindari dengan mengganti cairan yang cukup, meskipun pada anemia yang berat. Foley, 2000
          Gambaran klinis DIC pada kehamilan seringkali gejala dan tanda komplikasi obstetri yang mendasari terjadinya DIC. Manifestasi perdarahan yang muncul bisa berupa hematom, purpura, epistaksis, bekas injeksi yang berdarah, atau yang lebih dramatis terjadinya perdarahan aktif dari luka operasi dan perdarahan post partum. Alarm, 2001 Perdarahan bisa berupa hematuria, perdarahan gastrointestinal, intracarnial dan internal bleeding. Miller A, 2002 Gejala sisa adanya trombosis jarang ada pada DIC yang terjadi secara akut, gejala lebih banyak ditutupi oleh kecenderungan terjadinya perdarahan. Manifestasi adanya trombosis adalah disfungsi ginjal, hepar, dan paru. Alarm, 2001

          Patogenesis terjadinya DIC meliputi peningkatan pembentukan trombin, penurunan mekanisme fisiologis antikoagulan, dan terhambatnya proses fibrinolisis. Antikoagulan fisiologis meliputi antitrombin III, protein C dan TFPI (tissue factor pathway inhibitor). Pada DIC kadar antitrombin III, yang merupakan inhibitor trombin utama menurun sebagai respon terhadap proses koagulasi yang sedang berlangsung, degradasi oleh elastase yang dikeluarkan oleh neutrofil aktif, dan gangguan sintesis antitrombin III. Foley, 2000
          Penurunan fungsi sistem protein C disebabkan oleh penurunan aktifitas trombomodulin, penurunan kadar fraksi bebas protein S (kofaktor esensial protein C),disamping penurunan sintesis. Penurunan aktivitas fibrinolitik diperantrai oleh peningkatan inhibitor aktivator plasminogen tipe 1, penghambat utama sistem fibrinolitik, dan penelitian klinik menunjukkan meskipun terdapat aktivitas fibrinolitik, pada DIC aktivitasnya terlalu lemah dibandingkan aktivitas pembentukan fibrin. Levi, 2003

Diagnosis DIC pada kehamilan
          Kewaspadaan terhadap kondisi obstetri yang dapat menimbulkan DIC penting dilakukan, mengingat pentingnya kecepatan diagnosis DIC, dan kurangnya fasilitas laboratorium yang lengkap menyebabkan tidak dilakukannya tes kelainan hematologi definitif. Tes Pembentukan jendalan darah merupakan tes yang mudah dikerjakan. Hasil yang abnormal menunjukkan adanya abnormalitas menyeluruh dari sistem koagulasi. Tes ini dikerjakan dengan mengambil 5 ml darah dalam tabung gelas (atau dalam spuit injeksi), balikkan tabung tiga atau empat kali dan amati terjadinya jendalan, dan retraksi serta koagulasi jendalan. Waktu penjendalan memanjang apabila lebih dari 10-12 menit. Jendalan harus dapat bertahan ketika tabung dibalik sesudah 30 menit, dan belum lisis dalam 1 jam. Jendalan harus terbentuk paling tidak separuh dari total jumlah sampeldarah. Alarm, 2001
          Pada DIC berat semua hasil laboratorium untuk menilai fungsi koagulasi dan fibrinolisis menjadi abnormal, sedangkan pada kasus yang lebih ringan hasilnya bervariasi. Uji laboratorium untuk diagnosis DIC terdiri atas uji tapis dan uji penentu. Uji tapis meliputi hitung trombosit, Protrombin time (PT), Partial Tromboplastin Time, masa trombin, fibrinogen, sedangkan uji penentu adalah pemeriksaan fibrin monomer terlarut (soluble fibrin monomer), D-dimer, Fibrin degradation product dan anti trombin. Dalam pertemuan Scientific and standardization Comittee International Society on trombosis and Haemostasis ke 47, Juli 2001 di Paris disusun sistem skor untuk DIC. Tambunan KL, 2001

Skor DIC. Tambunan KL, 2001
1. Penilaian resiko : Apakah terdapat kelainan dasar / etiologi yang berkaitan dengan DIC? (jika tidak, penilaian tidak dilanjutkan)
2. Uji koagulasi : hitung trombosit, protrombin time, fibrinogen, FDP / D-dimer
Skor
Trombosit
> 100.000 / mm3                                           : 0
50.000 – 100.000 / mm3                                : 1
<50.000 / mm3                                              : 2
FDP atau D-dimer
< 500 μg/L                                                   : 0
500 – 1000 μg/L : meningkat ringan            : 1
> 1000 μg/L     : meningkat ringan               : 2                               
Pemanjangan protrombin time (PT)
< 3 detik                                                      : 0
4 – 6 detik                                                   : 1
> 6 detik                                            : 2
Fibrinogen
 > 100 mg dl                                     : 0
 < 100 mg dl                                     : 1
3. Jumlah skor ≥ 5 sesuai DIC skor diulang tiap hari
    Jumlah skor < 5 sugestif DIC skor diulang dalam 1-2 hari

          Angka trombosit rendah, atau turun sangat rendah, hal ini disebabkan kadar faktor VII dari sel endotelial sering meningkat. Partial tromboplastin time bervariasi dan mungkin hanya memanjang pada proses akhir, ketika faktor pembekuan turun sangat rendah. Protrombin time menjadi memanjang, oleh karena hampir semua faktor koagulasi ekstrinsik turun (terutama II,V,VII,X). Foley, 2000 Trombin time biasanya memanjang. Kadar fibrinogen pada kondisi kehamilan normal meningkat 400-650 mg/dl pada DIC kadarnya turun pada kadar normal orang tidak hamil. Pada DIC berat kadar fibrinogen biasanya kurang dari 150 mg/dl. Kadar FDP 80ë/ml mendukung diagnosis DIC, kadar ini akan menetap tinggi selama 24-48 jam setelah DIC terkontrol. Sediaan apus darah akan menunjukkan bentuk abnormal, dan sel darah merah yang pecah (Schistocytes), yang terbentuk akibat melalui lubang fibrin pada kapiler yang tersumbat. Alarm, 2001

Manajemen DIC pada Kehamilan
          Pada kehamilan DIC berlangsung sangat cepat. Terapi harus diutamakan. Proses dan perkembangan DIC sangat dinamis sehingga hasil laboratorium mungkin tidak menggambarkan situasi yang sebenarnya. Namun ini tidak berarti tidak harus mengikuti hasil laboratorium dan pertolongan dari ahli hematologi bila memang tersedia. Bagaimanapun tanpa hasil hematologi yang lengkap, harus punya rencana manajemen yang dapat mengatasi masalah yang bisa menimbulkan komplikasi yang membahayakan. Alarm, 2001
Manajemen yang pertama adalah mengatasi penyebab timbulnya DIC. Umumnya hal ini dilakukan dengan melahirkan produk kehamilan, kemudian dilanjutkan dengan menjaga perfusi organ. Alarm, 2001 Pada pasien yang direncanakan dilakukan terminasi secara seksio sesarea pada kondisi trombositopeni berat terdapat beberapa saran, Jika secara klinis terdapat tanda-tanda perdarahan nyata dilakukan incisi linea mediana, namun jika tidak dapat dilakukan incisi pfanensteal, penggunaan cauter boleh dilakukan lebih bebas , tutup uterus dengan 2 lapis, membiarkan plica vesicouterina tetap terbuka, peritoneum ditutup untuk mencegah perdarahan dari pembuluh darah yang kadang tidak terlihat dan memberikan tempat untuk pemasangan drain, pemakaian skin staples, tutup luka dengan balut tekan pada tempat incisi. Selain hal diatas Sibai menambahkan perlunya dipilih anestesi secara general anestesi, pemberian trombosit 10 unit sebelum operasi bila angka trombosit <50.000/µL, penutupan luka secara sekunder atau pemasangan drain subkutan,transfusi diberikan sesuai kebutuhan dan monitoring intensif dilakukan selama 48 jam sesudah persalinan. Foley, 2000; Hariman H, 2002
          Pada pasien dimana penyebab dan gejala DIC adalah perdarahan, perfusi organ merupakan hal yang sangat penting, infus cepat dengan Ringer laktat atau NaCl, dan mengganti perdarahan dengan whole blood. Fresh whole blood merupakan yang terbaik Suparman, 2003 karena kandungkan faktor koagulasi dan trombosit. Oksigenasi dengan sungkup atau intubasi endotracheal diberikan untuk mencapai oksigenasi arterial yang memuaskan. Monitoring dengan pemasangan CVP untuk menjaga produksi urin 30-60 ml/jam dan hematokrit >30%. Alarm, 2001 Penggantian faktor koagulasi sebaiknya dilakukan oleh ahli hematologi. Fresh frozen plasma (FFP) mengganti hampir semua faktor pembekuan dan mempunyai risiko paling rendah menularkan hepatitis. 1 unit diberikan setelah 4-6 unit whole blood, dilanjutkan 1 unit tiap 2 unit whole blood yang diperlukan. FFP diberikan dengan indikasi perdarahan masif, defisiensi faktor koagulasi tertentu, melawan pemberian warfarin sebelumnya, defisiensi antitrombin II, imunodefisiensi dan purpura trombositopeni.1 FFP diberikan bila protrombin time lebih dari 1,5 kali nilai kontrol normal. Tujuan transfusi FFP sampai menjaga angka protrombin time dalam selisih 2-3 detik dari kontrol FFP mengandung semua faktor koagulan, tidak mengandung trombosit. Miller A, 2002
          Crioprecipitates mungkin diperlukan bila fibrinogen sangat rendah (fibrinogen <100 mg/dl). 10 unit criopresipitat biasanya diberikan sesudah pemberian 2-3 unit plasma.4 riopresipitates mengandung fibrinogen, faktor VIII, XIII.3 Trombosit dapat ditransfusi pada kondisi trombositopenia berat, dimana satu unit dapat menaikkan angka trombosit 5000/µL – 10.000/µL. Transfusi trombosit diberikan apabila terdapat perdarahan aktif dengan angka trombosit < 50.000/µL, atau pada kondisi angka trombosit <50.000/µL pada pasien dengan rencana dilakukan tindakan operasi (seksio sesarea), dan sebagai tindakan profilaktik dengan angka trombosit 20.000/µL -30.000/µL. Trombosit biasanya diberikan 1-3 unit/10 kg/hari.1,2 Vitamin K dan folat diberikan mengingat pasien dengan DIC seringkali kekurangan kedua vitamin ini. Sedang berkembang bukti pemberian antitrombin III konsentrat pada pasien DIC dapat memperbaiki kondisi dan mempercepat penyembuhan. Alarm, 2001
          Penggunaan heparin merupakan metode untuk menghentikan proses DIC. Heparin dipertimbangkan apabila terdapat disfungsi ginjal berat, gangrene jari-jari. Heparin diberikan pada dosis 5000-1000 unit per jam intravena, dengan dosis awal 5000 unit. Kontrol untuk terapi heparin sulit dilakukan, namun kecuali jika fibrinogen sangat rendah dan terapi adekuat diperoleh dengan melihat peningkatan Trombin time atau Partial tromboplastin time satu sampai satu setengah kali dari kontrol. Miller A, 2002

          Heparin merupakan suatu mukopolisakarida sulfat yang mampu mengikatkan diri dengan antitrombin III, sehingga sifat antikoagulan molekul Antitrombin III dilipatgandakan (dipercepat sampai 2000 kali). Suparman, 2003 Heparin barangkali tidak selalu bermanfaat pada pasien dengan DIC, oleh karena kadar antitrombin III bervariasi pada tiap pasien, bahkan kadarnya bisa berkurang, terutama pada DIC yang terjadi secara akut. Penelitian lebih lanjut pemakain terapi pengganti antitrombin III secara randomisasi sedang berlangsung. Drews, 2010
          Pemberian Heparin terutama direkomendasikan pada kasus DIC kronik seperti IUFD, dan tidak direkomendasikan pada pasien dengan perdarahan yang masif. Epsilon aminocaproic acid (EACA) menghambat perubahan plasminogen menjadi plasmin, dan digunakan untuk mencegah proses sekunder fibrinolisis. Namun pemakaiannya tidak direkomendasikan. Masih diragukan penggunaan kedua agen itu dibenarkan atau tidak untuk mengatasi DIC. Pemakaiannya hanya pada tingkatan teori, pemakaian praktis penggunaannya masih kurang. Alarm, 2001
          Terapi logis kedepan yang bisa dipikirkan pada kasus DIC adalah penghambatan aktifitas faktor jaringan. Salah satu penghambatnya adalah nematode rekombinan antikoagulan protein C2, yang merupakan inhibitor spesifik yang kuat terhadap pembentukan komplek dari faktor jaringan dan faktor VII a dengan faktor Xa. Pemberian TFPI juga dapat menghambat aktivitas faktor jaringan sehingga dapat mencegah aktifasi sistem koagulasi. Pemberian protein C mungkin juga akan memberikan manfaat, seperti yang ditemukan pada binatang dengan kelainan ini. Levi, 2003


Daftar Pustaka/Referensi
  1. Gofir Abdul. 2003. Diagnosa dan Terapi kedokteran. Salemba Medika: Jakarta
  2. Suyono Selamet. 2001. Ilmu Penyakit dalam Jilid II Edisi ketiga.Balai Penerbit FKUI: Jakarta
  3. Dianec Buughman. 1997. Keperawatan Medikal Bedah. EGC: Jakarta 
  4. Baker WF. 1989. Clinical of disseminated intravascular coagulation syndrome. Balai Penerbit FKUI: Jakarta
  5. Cunningham FG ,et. al: Obstetrics Hemorhage, Williams Obstetrics 23 rd edition.     Mc Graw Hill Companies, New york, 2010 : 493-501.
  6. Drews, R.E., Weinberger, S.E., Trombositopenic disorder in Critically ill patients, Am J Respir Crit Care Med:2010;162:347-351.
  7. Foley, M.R., Strong, T.H., Obstetric Intensive care, WB saunders, 2000
  8. Hariman, H : Management Of Koagulasi intravaskuler diseminata In Obstetrics accidents. Pertemuan  Ilmiah Berkala (PIB) IDSAI, Medan 4-7 juli 2002.
  9. Lee .G. Richard. M. D. Acquired Coagulation Disorders. In : Wintrobe’s Clinical Hematology 10th ed. Philadelphia; 2003; 1473 – 1502.
  10. Levi, M., Cate, H.T., Disseminated intravascular coagulation. Nejm:2003;341:586-91.
  11. Miller A, Hanretty K.Coagulation Failure In Pregnancy, In Obstetrics Illustrted sixth Edition , Churcill Lvingstone, 2002 : 122-24.
  12. Suparman, Ilmu Penyakit Dalam, Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Indonesia, Jakarta, 2003
  13. Tambunan,K.L., Sudoyo, A., Mustafa. Pudjiadji, A., Chen, K,. Tatalaksana Koagulasi Intravaskular Diseminata (DIC) pada sepsis, konsensus nasional, cetakan pertama, 2001.
  14. The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada, Alarm International, second edition, Ontario, 2001.
  15. Furlong MA, Furlong BR. Disseminated Intravascular Coagulation. E-medicine. 2005. Available at http://www.emedicine.com/emerg/HEMATOLOGY_AND_ONCOLOGY.htm
  16. http://inet.uni2.dk/%7Eiirrh/IIR/08vasc/+SepCK.htm
  17. Blackwell Publishing Ltd, British Journal of Haematology, 145, 24–33 25 Guidelines for the diagnosis and management of disseminated intravascular coagulation.2009.
  18. Labelle Carrie Ann, Kitchens Craig S.Disseminated intravascular coagulation:Treat the cause, not the lab values, on Cleaveland Clinic Journal of Medicine Volume 72 Number 5.2005.
  19. Kumar R, Gupta1 V, Disseminated Intravascular Coagulation: Current Concepts, on Indian Journal of Pediatrics Volume 75.2008.
  20. Dr. Liza M.Pd.I CHt. Koagulasi Intravaskular Diseminata. (http://www.scribd.com/doc/6240357/KOAGULASI-INTRAVASKULAR-DISEMINATA, diakses tanggal 30 Agustus 2015,jam 07.30)
  21. Ullank Stira. Disseminated Intravascular Coagulation (DIC). (http://www.scribd.com/doc/18325628/Disseminated-Intravascular-Coagulation-DIC, diakses tanggal 30 Agustus 2015, jam 07.33)
  22. Khatarina Heldira. Koagulasi Intravaskular Diseminata. (http://www.scribd.com/doc/49203554/Koagulasi-intravaskular-diseminata, diakses tanggal 30 Agustus 2015,jam 07.47)

Kata Kunci Pencarian : Koagulasi Intravaskular Diseminata (Disseminated Intravascular Coagulation), DIC, KID, SKP (Satuan Kredit Profesi), Kompetensi, pdf, word, .pdf, .doc, .docx, Refereat, Makalah, Skripsi, Jurnal, Karya Tulis Ilmiah, Desertasi, Skripsi, Tesis, Hematologi, Ilmu Penyakit Dalam, Disertasi, Refrat, modul BBDM, Belajar Bertolak Dari Masalah, Problem Based Learning, askep (asuhan keperawatan)

medical email icon

0 komentar:

Posting Komentar

Posting Terbaru

Bergabunglah dengan komunitas kami

Silahkan Like di Facebook untuk mengikuti perkembangan artikel baru

Entri Populer

Untuk Berlangganan Melalui Pemberitahuan Email

Kehidupan yang bermanfaat adalah kehidupan hebat

Ilmu adalah kunci kemajuan

Back to Top

Terima Kasih Telah Berkunjung

Pencarian untuk website ini silahkan ketik di bawah

Diberdayakan oleh Blogger.