Anemia Defisiensi Asam Folat

Definisi

   Anemia defisiensi asam folat adalah berkurangnya sel darah merah (eritrosit) atau anemia akibat kurangnya asam folat.

Anemia adalah kondisi dimana tubuh tidak memiliki sel darah merah sehat yang cukup. Sel darah merah diperlukan untuk memasok oksigen kedalam jaringan tubuh. Angka kejadian : 4 : 100.000. Asam folat terutama terdapat dalam daging, susu, dan daun-daun yang hijau. Umumnya berhubungan dengan malnutrisi. Penurunan absorpsi asam folat jarang ditemukan karena absorpsi terjadi di seluruh saluran cerna. Juga berhubungan dengan sirosis hepatis, karena terdapat penurunan cadangan asam folat.

      Asam folat adalah salah satu vitamin, termasuk dalam kelompok vitamin B, merupakansalah satu unsur penting dalam sintesis DNA (deoxyribo nucleic acid). Unsur ini diperlukan sebagai koenzim dalam sintesis pirimidin. Kebutuhan meningkat pada saat terjadi peningkatan pembentukan sel seperti pada kehamilan, keganasan dan bayi prematur. Anemia megaloblastik merupakan manifestasi paling khas untuk defisiensi asam folat, walaupun ternyata defisiensi asam folat dapat menyebabkan kelainan-kelainan yang berat mengenai jaringan non hemopoetik. Kelainan ini bahkan sudah bermanifestasi sebagai kelainan kongenital yaitu neural tube defect (NTD). Defisiensi asam folat juga mengakibatkan peningkatan homosistenin plasma (hiperhomosisteinemia) yang dianggap sebagai salah satu faktor risiko penyakit kardiovaskular berupa aterosklerosis. Mengingat besarnya risiko akibat defisiensi folat, FDA (Food and Drug Administration) menganjurkan fortifikasi folat pada makanan yang banyak dikonsumsi sehari-hari oleh masyarakat seperti susu, dengan upaya menurunkan angka prevalensi defisiensi folat.

Defisiensi asam folat apabila kadar asam folat di bawah normal yaitu folat serum < 3 ng/ml dan folat entrosit < 130 mg/ml.^5,6

Etiologi

Beberapa penyebab defisiensi asom folat ialah sebagai berikut ^1,3,5

• Diet yang inadekuat: bayi dan anak-anak, orangtua, pemanasan, kemiskinan.
• Malabsorpsi: tropical sprue, blind loop syndrome,steatorrhea, malabsorpsi folat kongenital, reseksi jejunum, Crohn’s disease, infeksi parasit cacing.
• Peningkatan kebutuhan: kehamilan, laktasi, prematuritas, anemia hemolitik, keganasan, inflamasi kronik, hipertiroidisme.
• Obat-obatan: fenitoin, primidon, fenobarbital, kontrasepsi oral, methotrexate, sulfasalazine, triamterene, pyrimethamine, trimethoprim-sulfamethoxazole
• Defisiensi enzim bawaan: dihidrofolat reduktase,
• Alkoholisme menahun
• Pembedahan dengan mengangkat sebagian dari lambung atau usus kecil (pembedahan untuk menurunkan berat badan)

Asam folat

Asam folat merupakan senyawa induk dari sekumpulan senyawa yang secara umum disebut folat. Senyawa ini mempunyai berat molekul (BM) 441. Molekul asam folat terdiri dari tiga gugus yaitu pteridin, suatu cincin yang mengandung atom nitrogen, cincin psoriasis amino-benzoic acid (PABA) dan asam glutamat.¹ Tubuh manusia tidak dapat mensintesis struktur folat, sehingga membutuhkan asupan dari makanan.^1,2 Walaupun banyak bahan makanan yang mengandung folat, tetapi karena sifatnya termolabil dan larut dalam air, sering kali folat dari bahan-bahan makanan tersebut rusak karena proses memasak.^1,3 Defisiensi asam folat biasanya terjadi pada minggu-minggu pertama kehidupan bayi prematur, walaupun defisiensi yang berat jarang tejadi. Kelompok yang paling sering memperlihatkan gejala-gejala defisiensi asam folat adalah ibu hamil dan ibu menyusui.⁴ Defisiensi asam folat biasanya dihubungkan dengan anemia megaloblastik, kemungkinan adanya neural tube defect (NTD) dan hiperhomosistemia.³ Anemia megaloblastik dilaporkan 3%-75% terjadi pada wanita yang tidak menerima asupan asam folat.⁴ Di Afrika Selatan 90% wanita melahirkan dan wanita menyusui menderita defisiensi asam folat.⁴ Di Indonesia belum ada data yang pasti.

Sumber Asam Folat

Folat tersebar luas pada berbagai tumbuh-tumbuhan dan jaringan hewan, terutama sebagai poliglutamat dalam bentuk metil atau formil tereduksi.⁶ Sumber-sumber yang paling kaya akan asam folat adalah ragi, hati, ginjal, sayur-sayuran berwarna hijau, kembang kol, brokoli; dalam jumlah yang cukup terdapat dalam makanan yang terbuat dari susu, daging dan ikan, dan sedikit dalam buah-buahan.^1,3,4,6,-8 Pemanasan dapat merusak 50-90% folat yang terdapat dalam makanan. Asupan sebanyak 3,1 mg/kgbb/hari dapat memenuhi angka kecukupan gizi yang dianjurkan di Indonesia. Untuk wanita hamil dan wanita menyusui dianjurkan 0,4 mg/hari atau 400 mg /hari. 9,10  Apabila kebutuhan asam folat tercukupi, tubuh menyimpan sekitar 5-10 mg folat, dan hampir setengahnya disimpan di hati. Cadangan ini cukup untuk 3-6 bulan tanpa asupan folat dari makanan.

Metabolisme asam folat

Sebagian besar asam folat dari makanan masuk dalam bentuk poliglutamat. Absorpsi terjadi sepanjang usus halus, terutama di duodenum dan jejunum proksimal dan 50-80% di antaranya dibawa ke hati dan sumsum tulang. Folat diekskresi melalui empedu dan urin. ^1,3,11 Di mukosa usus halus, poliglutamat dari makanan akan dihidrolisis oleh enzim pteroil poliglutamathidrolase menjadi monoglutamat yang kemudian mengalami reduksi/metilasi sempurna menjadi 5 metil tetrahidrofolat (5-metil THF).^1,3,11,12 Metil THF masuk ke dalam sel dan mengalami demetilasi dan konjugasi. Dengan bantuan enzim metil transferase, 5-metil THF akan melepaskan gugus metilnya menjadi tetrahidrofolat (THF). Metilkobalamin akan memberikan gugus metil tersebut kepada homo-sistein untuk membentuk asam amino metionin.

Patofisiologi

            Asam folat dibutuhkan dalam pembentukan unsur Thymedine dari asam nukleat. Berkurangnya asam folat akan menyebabkan pembentukan/sistesis DNA terhalang sehingga menghalangi pematangan inti sel. Di pihak lain, sintesis RNA dan protein dapat berlangsung terus. Akibatnya ialah terjadinya ketidakseimbangan dalam proses pertumbuhan eritrosit; komponen sitoplasma (terutama Hb) disintesa dalam jumlah banyak sedang proses pemisahan/pembelahan sel terhalang.

            Anemia megaloblastik adalah suatu keadaan yang ditandai oleh adanya perubahan abnormal dalam pembentukan sel darah, sebagai akibat adanya ketidaksesuaian antara pematangan inti dan sitoplasma pada seluruh sel seri myeloid dan eritorid.¹³ Anemia megaloblastik merupakan manifestasi yang paling khas untuk defisiensi folat. Mekanisme biokimiawi yang mendasari terjadinya perubahan megaloblastik adalah terganggunya konversi dump menjadi dTMP. Dalam keadaan normal dump dikonversi menjadi dTMP dengan adanya enzim timidilat sintetase yang membutuhkan koenzim folat. Pada defisiensi folat dump diubah menjadi dUTP melebihi kapasitas kerja enzim dUTP dalam sel melalui konversi kembali menjadi dump, akibatnya terjadi penumpukan dUTP di dalam sel, sehingga terjadi kelambatan dalam sintesis DNA.^13,15

Gambaran darah tepi yang paling sering dihubungkan dengan anemia megaloblastik adalah makrositosis. Makrositosis yang khas adalah makroovalositosis. Hipersegmentasi neutrofil merupakan tanda pertama dari anemia megaloblastik di daerah tepi; bila ditemukan 5% neutrofil dengan lobus lebih dari lima kemungkinan adanya defisiensi asam folat meningkat menjadi 98%. ^1,22 Pansitopenia dapat juga ditemukan pada anemia megaloblastik dengan derajat yang bervariasi dan merupakan atribut langsung dari proses hemopoesis yang inefektif dari sumsum tulang. Sumsum tulang menunjukkan gambaran hiperselular dengan hiperplasi seri eritroid. Prekursor eritroid tampak sangat besar yang disebut megaloblas. Pada seri mieloid dijumpai adanya sel batang dan metamielosit yang sangat besar (giant meta) myelocyte.

Manifestasi Klinis

Gejala dan tanda pada anemia defisiensi asam folat sama dengan anemia defisiensi vitamin B₁₂, yaitu anemia megaloblastik dan perubahan megaloblastik pada mukosa, mungkin dapat ditemukan gejala-gejala neurologis, seperti gangguan kepribadian dan hilangnya daya ingat. Tanda anemia megaloblastik berupa glositis (lidah pucat dan licin), stomatitis angularis, diare/konstipasi, anoreksia, ikterus ringan, sterilitas, neuropati perifer bilateral, pigmentasi melalui pada kulit.^4,5

Pemeriksaan Penunjang

Gambaran darah seperti anemia pernisiosa, tetapi kadar vitamin B₁₂ serum normal dan asam folat serum rendah, biasanya kurang dari 3 ng/ml. Yang dapat memastikan diagnosis adalah kadar folat sel darah merah kurang dari 150 ng/ml.

1.         VER dan HER lebih dari normal; KHER tetap normal

2.         Jumlah leukosit berkurang atau tetap normal. Bila anemia lebih berat, jumlah leukosit berkurang dan bisa terjadi netropenia absolut.

3.         Jumlah trombosit kurang dari normal, masa perdarahan memanjang

4.         Sediaan apus darah tepi :

a.         Gejala yang penting adalah : makroovalositosis dan hipersegmentasi

b.        Umumnya eritrosit berupa makroovalositosit dengan ukuran sel yang tak sama (anisositosis) dan akromia sentral yang sempit dan tidak ada. Variasi lain adalah :”hand mirror cell”,”basophilic stippling”, “diffusely polychromatic cells”. Pada anemia yang lanjut bisa dijumpai “Orthochromic/ Polychromatophilic/Basophilic normoblasts”, Howell Jolly body” dan “Cabot’s ring”.

c.         Leukosit : Hipersegmentasi netrofil, inti mempunyai lebih dari 5 lobi, bisa mencapai 6 – 10.

d.        Trombosit : berukuran besar (“giant platelets”)

5.         Makroretikulosit cenderung lebih bulat.

6.         Kadar asam folat dalam serum menurun.

Beberapa pemeriksaan laboratorium diperlukan untuk membantu diagnosis dan membedakan defisiensi folat dari defisiensi vitamin B12. Kadar folat serum mencerminkan asupan asam folat selama beberapa hari terakhir, sedangkan folat eritrosit merupakan gambaran kandungan folat selama proses pematangan erirosit di sumsum tulang. Folat eritrosit menggambarkan cadangan folat tubuh lebih baik daripada folat serum.^1,11 Pemeriksaan laboratorium untuk mengukur kadar asam folat antara lain pemeriksaan folat serum secara mikrobiologis, competitive protein-binding radioassay, ion capture separation, homosistein total, tes supresi deoksiuridin (dU), dan pemeriksaan kadar FIGlu dalam urin.

Komplikasi

Gejala anemia adalah lesu. Pada ibu hamil, defisiensi asam folat dikaitkan dengan defek tabung neural (spina bifida)

 Komplkiasi berat lain:

•   Gangguan pigmentasi dan struktur rambut (keriting dan berwarna abu-abu)
•     Peningkatan pigmentasi kulit
•      Infertility
•     Penyakit jantung menjadi berat dan gagal jantung (heart failure)

Diagnosis dan Diagnosis Banding

Selain anamnesis dan pemeriksaan fisis, diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan folat serum dan folat eritrosit. Cara pengukuran folat plasma dan eritrosit terbaru ialah dengan menggunakan cara microbiological assay atau  competitive binding technique.²⁰

Kadar asam folat serum normal sekitar 9-45 nm (3-16 mg/ml). Defisiensi asam folat ditegakkan bila kadar asam folat serum kurang dari 3 mg/ml dan asam folat eritrosit kurang dari 100 mg/ml.^13,20

Di samping asam folat, untuk pematangan akhir sel darah merah diperlukan vitamin B12;^4,20 oleh karena itu anemia megaloblastik dapat pula disebabkan oleh defisiensi vitamin B 12. Seperti halnya defisiensi asam folat, defisiensi vitamin B12 dapat mengakibatkan terjadinya kerusakan jaringan non hemopoletik yaitu pada sistem saraf yang memberikan gejala dan tanda neurologis seperti parestesia ekstremitas, penurunan

refleks tendon dalam dan pada stadium lanjut dapat terjadi penurunan ingatan dan penurunan fungsi penglihatan.^4,6,21

Penatalaksanaan

Tujuan adalah identifikasi dan mengatasi penyebab defisiensi asam folat , Suplemen asam folat diberikan peroral atau intravena (terapi jangka pendek) sampai anemia teratasi. Pada gangguan absorbsi di usus, terapi diberikan sepanjang hidup .Terapi diet sumber makanan kaya akan asam folat. Penggunaan terapi asam folat dalam klinik terbatas pada pencegahan dan pengobatan defisiensi vitamin. Penggunaan asam folat secara efektif tergantung pada keakuratan diagnosis dan pemahaman mengenai mekanisme terjadinya penyakit.

Prinsip-prinsip umum yang perlu diperhatikan:²⁴ pemberian asam folat profilaksis harus dengan indikasi yang jelas, pada setiap pasien dengan defisiensi asam folat, harus dicari penyebabnya dengan teliti, sebaiknya merupakan terapi yang spesifik, dan folat tidak dapat memperbaiki kelainan neurologis, yang disebabkan oleh defisiensi vitamin B12.

Folat tersedia sebagai asam folat dalam bentuk tablet 0,1, 0,4, 10, 20 dan dalam bentuk injeksi asam folat 5 mg/cc. Selain itu terdapat pula dalam berbagai sediaan multivitamin dan mineral.^9,22  Pengobatan pasien dengan anemia megaloblastik akut berupa asam folat 1-5 mg intra muskular dan dilanjutkan dengan  maintenance 1-2 mg/hari oral selama 1-2 minggu. Pemberian asam folat secara oral dengan dosis 0,5-1 mg sehari pada pasien anemia mega- loblastik umumnya memuaskan.⁹

Terapi profilaktik pada bayi prematur 50 mg/hari.³³ Terapi selama 4 bulan biasanya cukup untuk memperbaiki gejala klinis dan untuk mengganti sel darah;^16,33 Namun bila penyebab defisiensi belum dapat diatasi, perlu terapi yang lebih lama.^17,23

Meliputi pengobatan terhadap penyebabnya dan dapat dilakukan pula dengan pemberian/suplementasi asam folat oral 1 mg per hari.

Daftar Pustaka/Referensi

1. Antony AC. Megoblastic anemias. In: Hoffman R, Benz EJ, Shattil SS, et al., eds. Hematology: Basic Principles and Practice. 5th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier Churchill Livingstone; 2008:chap 39. 
2. Kaferie J, Strzoda CE. Evaluation of macrocytosis. Am Fam Physician. 2009;79:203-208. 
3. McKenzie SB. Megaloblastic and nonmegaloblastic macrocytic anemias. Dalam: Textbook of hematology, edisi ke-2. Baltimore, Williams & Wilkins, 1996. h . 179-99. 
4. Hoffbrand AV, Pettit JE. Megaloblastic anaemias and other macrocytic anemias. Dalam: Essential haematology, edisi ke-3. London, Blackwell science, 1999. h. 53-73. 
5. Mc. Laren DS, Burman D, Belton NR, William AD. Textbook of pediatric nutrition. Edisi ke-3. London: WB Saunders, 1991. h. 416-8. 
6. Lanzkowsky P. Manual of pediatrics hematology and oncology. Edisi ke-2. New York: Churchill Livingstone Inc, 1995. h. 51-62. 
7. Mayes PA. Vitamin yang larut dalam air. Dalam: Harper HA, Rodwell VW, Mayes PA. penyunting. Biokimia; edisi 17. Jakarta: EGC, 1974. h. 180-7. 
8. Rosalind SG. Assessment of the status of folate and vitamin B-12. Dalam: Principles of nutritional assessment, New York, Oxford university press, 1990. h. 46-56. 
9. Fomon SJ. Infant nutrition. Edisi ke-2. Philadelphia: WB Saunders, 1990. h. 233-4. 
10. Lostpeich-Steinger CA. Anemias of abnormal nuclear development. Dalam: Clinical hematology principle, procedure, correlations, edisi ke-2, Philadephia, Lippincott, 1998. h. 155-73. 
11. Berry JR, Li Z, Erickson JD, LiS, Moore CA, Wang H, dkk. Preventation of neural tube defects with folic acid in China. N Engl. J Med. 1999; 341:1485-90. 
12. Besa EC, Catalono PM, Kant JA, Jerreries LC, penyunting. Anermia associated with DNA synthesis. Dalam: Hematology. Edisi ke-1. Baltimore: William & Wilkins; 1992. h. 79-93. 
13. Pittiglio DH, Sacher RA, penyunting. Megaloblastic anemias. Dalam: Clinical hematology and fundamentals of hemostasis. Philadelphia, F.A Davis Co. 1987. h. 58-72. 
14. Daly LE, Kirke PN, Molloy A, dkk,. Folate level and neural tube defect. JAMA 1995; 274:1698-762. 
15. Rayburn WF, Stanley JR, Garret E. Periconceptional folete intake and neutral defets. AJCN 1996; 15:121-5. 
16. Brouwer IA. Folic acid, folate and homocysteine: Human intervention studies, Thesis:1999. Dikutip dari Steeger. 
17. Mills JL, Scott JM. Homocysteine and neural tube defects, J Nutr 126; 1996:60s-75s. 
18. Brattsrorn L. Vitamin as homocystein-lowering agets, J Nutr 126; 1996:1276S-80S. 
19. Hillman RS. Hematopietie agents. Dalam: Hardman JE, Limbird LE, Milinoff PB, dkk,. Goodman & Gilman’s the pharmacological basis of therapeuties. Edisi ke-9, New York. Mc Graw-Hill, 1996. h. 1326-36. 
20. Mattews CK, Van Holde KE. Biochemistry. California: Cummings Publishing Co, Inc, 1990: 693-9. 
21. Kadir RA, Sabinc, Whitlow B, dkk. Neutral tube defect and periconceptional folic acid in England and Wales: retrospective study. Br Med J 1999; 319:92-3. 
22. American Academy of Pediatrics. Folic acid for the prevention of neutral tube defect. Pediatrics 1999; 104:325-7. 
23. Committee on Genetics. Folic acid for preventation of neural tube defets. Pediatrics 1993; 92:493-4. 
24. The Centers for disease control and prevention. Knowledge and use of folic acid by woman of childbearing. Age united states, 1995 and 1998, JAMA 1999; 281:1883-4 

Kata Kunci Pencarian : Anemia Defisiensi Asam Folat, Ilmu Penyakit Dalam, Referat, Hematologi, SKP (Satuan Kredit Profesi), Kompetensi, pdf, word, .pdf, .doc, .docx, Tesis, Skripsi, Karya Tulis Ilmiah, Jurnal, Desertasi, Makalah, Disertasi, Refrat, modul BBDM, Belajar Bertolak Dari Masalah, Problem Based  Learning, askep (asuhan keperawatan)