Diare Akut

Definisi

        Diare adalah buang air besar (defekasi) dengan feses berbentuk cair atau setengah cair (setengah padat) kandungan air tinja lebih banyak dari biasanya lebih dari 3 kali sehari. Diare dibagi dalam diare akut dan diare kronis (Setiawan , 2006; Talley, 1998; Daldiyono, 1990; Simanjuntak 1983).

        Diare akut adalah diare yang awalnya mendadak dan berlangsung singkat, dalam beberapa jam sampai 7 atau 14 hari. World gastroenterologi organisation global guidelines 2005, mendefinisikan diare akut adalah sebagai pasase tinja yang cair atau lembek dengan jumlah lebih banyak dari normal, dan berlangsungnya kurang dari 14 hari sedangkan diare kronis adalah diare yang berlangsung lebih dari 15 hari.

Diare infeksi adalah bila penyebabnya infeksi, sedangkan diare noninfektif bila tidak ditemukan infeksi sebagai penyebab pada kasus tersebut (Setiawan, 2006).

        Diare organik adalah bila ditemukan penyebab anatomik, bakteriologik, horomonal, atau toksikologik.

     Diare fungsional apabila tidak ditemukan penyebab organik (Setiawan, 2006).

Etiologi
           Infeksi merupakan penyebab utama diare akut, baik oleh bakteri, parasit maupun virus. Penyebab lain yang dapat menimbulkan diare akut adalah toksin dan obat, nutrisi enteral diikuti puasa yang berlangsung lama, kemoterapi, impaksi fekal (overflow diarrhea), atau berbagai kondisi lain. Dalam penelitian di RS Persahabatan, Jakarta Timur (1993-1994) terhadap 123 pasien dewasa yang dirawat di bangsal diare akut didapatkan hasil isolasi dengan E. coli (38,29%), V. cholerae Ogawa (18,29%) dan Aeromonas sp. (14,29%) sebagai tiga penyebab terbanyak.

Diare akut karena infeksi disebabkan oleh masuknya mikroorganisme atau toksin melalui mulut. Kuman tersebut dapat melalui air, makanan atau minuman yang terkontaminasi kotoran manusia atau hewan, kontaminasi tersebut dapat melalui jari/tangan penderita yang telah terkontaminasi (Suzanna, 1993).

Mikroorganisme penyebab diare akut karena infeksi seperti dibawah ini

Tabel penyebab diare akut karena infeksi

VIRUS	BAKTERI	PROTOZOA
·    Rotavirus ·    Norwalk virus ·    Enteric adenovirus ·    Calicivirus ·    Astrovirus ·    Small round virusses ·    Coronavirus ·    cytomegalovirus	Shigella Salmonella Campylobacter Eschersia Yersinina Clostridium difficile Staphylococcus aureus Bacillus cereus Vibrio cholerae	Giardia Lamblia Entamoeba Histolytica Cryptosporidium

Sumber: Mandal et al., 2004

        Penyebab diare juga dapat bermacam macam tidak selalu karena infeksi dapat dikarenakan faktor malabsorbsi seperti malabsorbsi karbohidrat, disakarida (inteloransi laktosa, maltosa, dan sukrosa) monosakarida (inteloransi glukosa, fruktosa, dan galaktosa), Karena faktor makanan basi,beracun,alergi karena makanan, dan diare karena faktor psikologis, rasa takut dan cemas (Vila J et al.,2000). Etiologi diare akut pada 25 tahun yang lalu sebagian besar belum diketahui, akan tetapi sekarang lebih dari 80% penyebabnya telah diketahui. Terdapat 25 jenis mikroorganisme yang dapat menyebabkan diare. Penyebab utama oleh virus adalah rotavirus (40-60%) sedangkan virus lainnya ialah virus norwalk, astrovirus, calcivirus, coronavirus, minirotavirus, dan virus bulat kecil (Depkes RI, 2005). 

        Diare karena virus ini biasanya tak berlangsung lama, hanya beberapa hari (3-4 hari) dapat sembuh tanpa pengobatan (selft limiting disease). Penderita akan sembuh kembali setelah enterosit usus yang rusak diganti oleh enterosit yang baru dan normal serta sudah matang, sehingga dapat menyerap dan mencerna cairan serta makanan dengan baik(Manson’s, 1996).

        Bakteri penyebab diare dapat dibagi dalam dua golongan besar, ialah bakteri non invasif dan bakteri invasif. Termasuk dalam golongan bakteri noninfasif adalah: Vibrio cholerae, E.collipatogen (EPEC, ETEC, EIEC), sedangkan golongan bakteri invasif adalah Salmonella sp (Vila Jet al.,2000).

    Diare karena bakteri invasif dan noninvasif terjadi melalui salah satu mekanisme yang berhubungan dengan pengaturan transport ion dalam sel-sel usus berikut ini: cAMP (cyclic Adenosin Monophosphate), cGMP (cyclic Guanosin Monophosphate), Ca-dependet dan pengaturan ulang sitoskeleton (Mandal et al,.,2004)

Patogenesis
       Diare akibat infeksi ditularkan secara fekal oral. Hal ini disebabkan masukan minuman atau makanan yang terkontaminasi tinja ditambah dengan ekskresi yang buruk, makanan yang tidak matang, bahkan yang disajikan tanpa dimasak. Penularannya adalah transmisi orang ke orang melalui aeorosolisasi (Norwalk, Rotavirus), tangan yang terkontaminasi (Clostridium difficile), atau melalui aktivitas seksual. Faktor penentu terjadinya diare akut adalah faktor penyebab (agent) dan faktor pejamu (host). Faktor penjamu adalah kemampuan pertahanan tubuh terhadap mikroorganisme, yaitu faktor daya tahan atau lingkungan lumen saluran cerna, seperti keasaman lambung, motilitas lambung, juga mencakup lingkungan mikroflora usus. Faktor penyebab yang mempengaruhi patogenesis antara lain daya penetrasi yang merusak sel mukosa, kemampuan memproduksi toksin yang mempengaruhi sekresi cairan di usus, serta daya lekat kuman. Kuman tersebut membentuk koloni-koloni yang dapat menginduksi diare.

Patogenesis diare yang disebabkan infeksi bakteri terbagi dua, yaitu

1. Bakteri noninvasif (enterotoksigenik)

Toksin yang diproduksi bakteri akan terikat pada mukosa usus halus, namun tidak merusak mukosa. Toksin meningkatkan kadar siklik AMP di dalam sel, menyebabkan sekresi aktif anion klorida ke dalam lumen usus yang diikuti air, ion karbonat, kation natrium, dan kalium. Bakteri yang termasuk golongan ini adalah V. cholerae, Enterotoksigenik E. coli (ETEC), C. perfringers, S. aureus, dan vibrio-nonaglutinabel. Secara klinis dapat ditemukan diare berupa air seperti cucian beras dan meninggalkan dubur secara deras dan banyak (voluminous). Keadaan ini disebut diare sekretorik isotonik voluminal.

2. Bakteri enteroinvasif

Diare menyebabkan kerusakan dinding usus berupa nekrosis dan ulserasi, dan bersifat sekretorik eksudatif. Cairan diare dapat bercampur lendir dan darah. Bakteri yang termasuk dalam golongan ini adalah Enteroinvasive E. coli (EIEC), S. paratyphi B, S. typhimurium, S. enteriditis, S. choleraesuis, Shigela, Yersinia, dan C. perfringens tipe C.

Gejala diare akut dapat dibagi dalam 3 fase, yaitu:

• Fase prodromal (sindroma pra-diare) : pasien mengeluh penuh di abdomen, nausea, vomitus,     berkeringat dan sakit kepala (Kolopaking, 2002; Joan et al,.1998).
• Fase diare : pasien mengeluh diare dengan komplikasi (dehidrasi, asidosis, syok, dan lain-         lain), kolik abdomen, kejang denganatau tanpa demam, sakit kepala (Kolopaking, 2002;           Joan et al,.1998).
• Fase pemulihan : gejala diare dan kolik abdomen berkurang, disertai fatigue. (Kolopaking,         2002; Joan et al,. 1998).

Dalam praktek klinis sangat penting dalam membedakan gejala antara diare yang bersifat inflamasi dan diare yang bersifat noninflamasi. Berikut ini yang perbedaan diare inflamasi dan diare non inflamasi

Manifestasi	Diare Inflamasi		Diare noninflamasi
Karakter Tinja	Volume sedikit mengandung darah dan pus	Volume banyak cair tidak mengandung pus dan darah
Patologi	Inflamasi mukosa colon dan ileum distal	Usus halus proksimal
Mekanisme Diare	Inflamasi mukosa mengganggu absorbsi cairan yang kemungkinan efek sekretorik dari inflamasi	Diare sekretorik / osmotik yang diinduksi oleh enterotoksin atau mekanisme lain. Tidak ada inflamasi mukosa
Kemungkinan Patogen	Shigella, Salmonella, Clampylobacter, E. Colli, EIEC, Clostridium dificcile, Yersinina enterocolitica.	Kolera, ETEC, EPEC, keracunan makanan tipe toksin, rotavirus, Adenovirus, NLV,  cryptosporidia, Giardia lamblia

Penyebab diare lainnya, seperti parasit, menyebabkan kerusakan berupa ulkus besar (E. histolytica), kerusakan vili yang penting untuk penyerapan air, elektrolit, dan zat makanan (G. lamblia). Patofisiologi kandida menyebabkan diare belum jelas, mungkin karena superinfeksi dengan jasad renik lain dan keadaan seperti diabetes melitus.

Mekanisme yang virus masih belum jelas. Kemungkinan dengan merusak sel epitel mukosa walaupun hanya superfisial sehingga mengganggu absorbsi air, dan elektrolit. Sebaliknya sel-sel kripti akan berproliferasi dan menyebabkan bertambahnya sekresi cairan ke dalam lumen usus. Selain itu, terjadi pula kerusakan enzim-enzim disakarida yang menyebabkan intoleransi laktosa, yang akhirnya memperlama diare. Berbeda dengan kolera, Retovirus tidak meningkatkan aktivitas adenilsiklase.

Manifestasi Klinis

        Pasien dengan diare akut akibat infeksi sering mengalami nausea, muntah, nyeri perut sampai kejang perut, demam, dan diare. Terjadinya renjatan hipovolemik harus dihindari. Kekurangan cairan menyebabkan pasien akan merasa haus, lidah kering, tulang pipi menonjol, turgor kulit menurun, serta suara menjadi serak. Gangguan biokimiawi seperti asidosis metabolik akan menyebabkan frekuensi pernapasan lebih cepat dan dalam (pernapasan Kusmaul). Bila terjadi renjatan hipovolemik berat maka denyut nadi cepat (lebih dari 120 kali/menit), tekanan darah menurun sampai tak terukur, pasien gelisah, muka pucat, ujung-ujung ekstremitas dingin, dan kadang sianosis. Kekurangan kalium dapat menimbulkan aritmia jantung. Perfusi ginjal dapat menurun sehingga timbul anuria, sehingga bila kekurangan cairan tak segera diatasi dapat timbul penyulit berupa nekrosis tubular akut.

Secara klinis diare karena infeksi akut dibagi menjadi dua golongan. Pertama, koleriform, dengan diare yang terutama terdiri atas cairan saja. Kedua, disentriform, pada diare didapatkan lendir kental dan kadang-kadang darah.

Diagnosis

       1.      Anamnesis

• Siapa yang terkena diare?
• Dimana terjadinya kontak dengan mikroorganisme?
• Adakah orang lain di sekitar yang terkena?
• Apa yang dimakan atau diminum sebelum terkena diare?

         2.      Pemeriksaan fisik

Telah dijelaskan sebelumnya bahwa kemungkinan ditemukan muntah, nausea, demam, dan nyeri perut. Pada infeksi bakteri invasif akan ditemukan nyeri perut yang hebat, demam yang tinggi, dapat ditemukan tanda perforasi yang membutuhkan pembedahan.

          3.      Pemeriksaan penunjang

• Pemeriksaan darah tepi lengkap.
• Pemeriksaan analisis gas darah, elektrolit, ureum, kreatinin, dan berat jenis plasma.
• Pemeriksaan urin lengkap.
• Pemeriksaan tinja lengkap dan biakan tinja dari colok dubur.
• Pemeriksaan biakan empedu bila demam tinggi dan dicurigai infeksi sistemik.
• Pemeriksaan sediaan darah malaria serta serologi Helicobacter jejuni sangat dianjurkan.

Penatalaksanaan

Pada orang dewasa, penatalaksanaan diare akut akibat infeksi terdiri atas:

1. Rehidrasi sebagai prioritas utama pengobatan. Empat hal penting yang perlu diperhatikan adalah:

A. Jenis cairan

Pada diare akut yang ringan dapat diberikan oralit. Diberikan cairan Ringer laktat, bila tak tersedia dapat diberikan cairan NaCl isotonik ditambah satu ampul bikarbonat 7,5% 50 ml.

B. Jumlah cairan

Jumlah cairan yang diberikan sesuai dengan jumlah cairan yang dikeluarkan. Kehilangan cairan tubuh dapat dihitung dengan beberapa cara.

Metoda Pierce yang berdasarkan keadaan klinis:

Derajat Dehidrasi Kebutuhan cairan (X kg BB)

Ringan 5%

Sedang 8%

Berat 10%

Metoda Daldiyono, berdasarkan keadaan klinis yang diberi penilaian/skor
Klinis Skor

• Rasa haus/muntah 1
• Tekanan data sistolik 60-90 mmHg 1
• Tekanan data sistolik < 60 mmHg 2
• Frekuensi nadi > 120 x/menit 1
• Kesadaran apatis 1
• Kesadaran somnolen, sopor atau koma 2
• Frekuensi napas > 30 x/menit 1
• Fasies kolerika 2
• Vox cholerica 2
• Turgor kulit menurun 1
• Washer woman’s hand 1
• Ekstremitas dingin 1
• Sianosis 2
• Umur 50-60 tahun -1
• Umur > 60 tahun -2

Kebutuhan cairan:

(Skor : 15 ) x 10% x kg BB x 1 liter

C. Jalan masuk atau cara pemberian cairan

Rute pemberian cairan pada orang dewasa dapat dipilih oral atau iv

D. Jadwal pemberian cairan

Rehidrasi dengan perhitungan kebutuhan cairan berdasarkan metode Daldiyono diberikan pada 2 jam pertama. Selanjutnya dilakukan penilaian kembali status hidrasi untuk memperhitungkan kebutuhan cairan. Rehidrasi diharapkan terpenuhi lengkap pada akhir jam ke-3.

2. Identifikasi penyebab diare akut karena infeksi

Secara klinis, tentukan jenis diare koleriform atau disentriform. Selanjutnya dilakukan pemeriksaan penunjang yang terarah.

3. Terapi simtomatik

Obat antidiare bersifat simtomatik dan diberikan sangat hati-hati atas pertimbangan yang rasional.

Antimotilitas dan sekresi usus seperti loperamid, sebabnya jangan dipakai pada infeksi salmonela, shigela, dan kolitis pseudomembran, karena akan memperburuk diare yang diakibatkan bakteri enteroinvasif akibat perpanjangan waktu kontak antara bakteri dengan epitel usus. Bila pasien amat kesakitan, maka dapat diberikan obat antimotilitas dan sekresi usus di atas dalam jangka pendek selama 1-2 hari saja dengan 3-4 tablet/hari, serta memperhatikan ada tidaknya glaukoma dan hipertrofi prostat. Pemberian antiemetik pada anak dan remaja, seperti metoklopropamid, dapat menimbulkan kejang akibat rangsangan ekstrapiramidal.

4. Terapi definitif

Pemberian edukasi yang jelas sangat penting sebagai langkah pencegahan. Higiene perorangan, sanitasi lingkungan, dan imunisasi melalui vaksinasi sangat berarti, selain terapi farmakologi .



Kata Kunci Pencarian : Diare Akut, Ilmu Penyakit Dalam, Skripsi, Makalah, Jurnal, Referat, Karya Tulis, Ilmiah, Tesis, Desertasi, Artikel, SKP (Satuan Kredit Profesi), Kompetensi, pdf, word, .pdf, .doc, .docx, Gastroenterologi, Disertasi, Refrat, modul BBDM, Belajar Bertolak Dari Masalah, Problem Based Learning, askep (asuhan keperawatan)