Diare Kronik

Definisi

       Diare kronik ditetapkan berdasarkan kesepakatan, yaitu diare yang berlangsung lebih dari tiga minggu. Ketentuan ini berlaku bagi orang dewasa, sedangkan pada bayi dan anak ditetapkan batas waktu dua minggu. Diare adalah buang air besar (defekasi) dengan jumlah tinja yang lebih banyak dari biasanya (normal 100-200 ml per jam tinja), dengan tinja berbentuk cairan atau setengah cair (setengah padat), dapat pula disertai frekuensi defekasi yang meningkat. Menurut WHO (1980), diare adalah buang air besar encer atau cair lebih dari tiga kali sehari. Diare terbagi dua berdasarkan mula dan lamanya, yaitu diare akut dan diare kronik.

Etiologi

Sangat luas permasalahan dan kondisi yang dapat menyebabkan diare kronik, beberapa penyebab sering diantaranya adalah  irritable bowel syndrome (IBS), inflammatory bowel disease (Crohn disease dan ulcerative colitis), sindrom malabsorbsi dimana makanan tidak dapat dicerna dan diabsorbsi, dan infeksi kronis. Selain itu terdapat berbagai penyebab diare kronik lainnya yang lebih jarang. Berikut beberapa etiologi (penyebab) diare kronik :

• Irritable bowel syndrome — Irritable bowel syndrome adalah salah satu penyebab tersering diare kronis. IBS dapat menyebabkan nyeri abdominal seperti keram dan perubahan dalam kebiasaan defekasi (buang air besar) seperti diare, konstipasi (sembelit) atau keduanya. IBS dapat terjadi setelah terjangkit suatu infeksi. 
• Inflammatory bowel disease — atau penyakit inflamasi usus besar. Terdapat beberapa tipe penyakit ini, yang paling umum adalah penyakit Crohn dan kolitis ulseratif.  Kondisi-kondisi ini dapat berkembang ketika system imun tubuh menyerang bagian-bagian dari saluran pencernaan.  
• Infeksi  — Infeksi intestinal adalah salah satu penyebab diare kronik. Infeksi yang menyebabkan diare kronis biasanya ditemukan pada orang yang suka berpergian wisata ke daerah tropis dan negara berkembang atau berdomisili di wilayah tersebut. Infeksi usus dapat juga berkembang setelah mengkonsumsi makanan atau minuman yang terkontaminasi atau susu yang tidak melalui proses pasteurisasi ("mentah").
• Kelainan endokrin — Kelenjar tiroid yang terlalu aktif (hipertiroid) dapat menyebabkan diare kronik dan penurunan bobot tubuh. Diabetes juga dapat menyebabkan diare apabila saraf yang mensarafi saluran pencernaan mengalami kerusakan. 
• Alergi makanan atau sensitifitas — Alergi makanan dan hipersensitifitas dapat menyebabkan diare. Orang dengan celiac disease (penyakit celiac) sensitive terhadap gluten, komponen utama dalam tepung gandum yang dapat menyebabkan diare dan pengurangan berat badan. Pasien dengan intoleransi terhadap laktosa dapat berkembang menjadi diare dan gas ketika mereka mengkonsumsi susu. 
• Obat-obatan  — Obat-obatan (yang diresepkan atau dijual bebas), herbal, suplemen makanan dapat menyebabkan diare sebagai efek samping. Terdapat lebih dari 700 jenis obat yang dapat menyebabkan daire dimana ini jika dijumlahkan adalah sekitar 7% dari keseluruhan efek samping yang merugikan dari obat-obatan yang ada. Untuk menentukan apakah obat tertentu dapat menyebabkan diare patut dicermati farmakokinetik dan farmakodinamik masing-masing obat. 

Etiologi pada disfungsi saluran cerna dan lokasinya

Patofisiologi

Mekanisme patofisiologi diare kronik bergantung penyakit dasarya dan sering terdapat lebih dari satu mekanisme, yaitu : (Arasu dkk. 1979)

1. Diare osmotic
2. Diare sekretorik
3. Bakteri tumbuh lampau, malabsorbsi asam empedu, malabsorbsi lemak
4. Defek sistem pertukaran anion
5. Kerusakan mukosa
6. Motilitas dan transit abnormal
7. Sindrom diare intraktabel
8. Mekanisme-mekanisme lain.

Berdasarkan patogenesis dan patofisiologinya, diare kronik diklasifikasikan menjadi:

1. Diare persisten, yaitu diare yang melanjut/menetap sampai 2 minggu atau lebih dan disebabkan oleh infeksi serta sering disertai gangguan pertumbuhan.
2. Sindroma rawan usus SUS (SRU)/Irritable bowel syndrome (lRS), yaitu suatu sindrom klinis yang menyebabkan diare kronik non spesifik pada anak yang tampaknya sehat, tidak ditemukan adanya kelainan organi.
3. Diare intraktibel bayi (Intractable diarrhea ofinfancy), yaitu bayi dengan diare yang berhubungan dengan kerusakan mukosa yang difus yang timbul sebelum bayi berusia 6 bulan, berlangsung lebih dari 2 minggu. disertai malabsorbsi dan malnutrisi.  Berbagai penyakit dapat menyebabkan diare yang sulit diatasi, melanjutkan kerusakan mukosa usus halus, yang merupakan penyebab utama dari diare intraktabel ini.

Proses terjadinya diare dipengaruhi dua hal pokok, yaitu konsistensi feses dan motilitas usus, umumnya terjadi akibat pengaruh keduanya. Gangguan proses mekanik dan enzirnatik, disertai gangguan mukosa, akan mempengaruhi pertukaran air dan elektrolit sehingga mempengaruhi konsistensi feses yang terbentuk. Peristaltik saluran cerna yang teratur akan mengakibatkan proses cerna secara enzimatik berjalan baik. Sedangkan peningkatan motilitas berakibat terganggunya proses cerna secara enzimatik, yang akan mempengaruhi pola defekasi.

Diare kronik dibagi tiga, yaitu:

1. Diare osmotik

Dijelaskan dengan adanya faktor malabsorpsi akibat adanya gangguan absorpsi karbohidrat, lemak, atau protein, dan tersering adalah malabsorpsi lemak. Feses berbentuk steatore.

2. Diare sekretorik

Terdapat gangguan transpor akibat adanya perbedaan osmotik intralumen dengan mukosa yang besar sehingga terjadi penarikan cairan dan elektrolit ke dalam lumen usus dalam jumlah besar. Feses akan seperti air. Diare sekresi terbagi dua berdasarkan pengaruh puasa terhadap diare. Pertama, diare sekresi yang dipengaruhi keadaan puasa berhubungan dengan proses intralumen dan diakibatkan oleh:

• Bahan-bahan yang tidak dapat diabsorpsi (seperti obat-obatan dengan unsur magnesium tinggi, contohnya antasid, multivitamin dan mineral, serta obat-obat yang bersifat laksatif).
• Malabsorpsi karbohidrat. Proses metabolisme karbohidrat oleh bakteri usus akan menghasilkan gas H2 dan CO2 sehingga timbul kembung dan flatus berlebihan serta nyeri perut dalam bentuk kram.
• Defisiensi laktosa yang mengakibatkan intoleransi laktosa.

Diare sekresi yang dipengaruhi keadaan puasa sering dijumpai pada sindrom kolon iritatif, yang gejala klinisnya adalah diare tanpa nyeri, dan banyak disebabkan faktor psikososial, sehingga disebut sebagai diare fungsional.

Kedua, diare cair yang tidak dipengaruhi keadaan puasa terdapat pada sindrom karsinoid, VIP (vasoactive intestinal polypeptide) oma, karsinoma tiroid medular, adenoma vilosa, dan diare diabetik. Diare yang disebabkan penyakit tersebut dihubungkan dengan proses hormonal dan neurogen yang berpengaruh terhadap motilitas.

3. Diare inflamasi

Diare dengan kerusakan dan kematian enterosit disertai peradangan. Feses berdarah. Kelompok ini paling sering ditemukan. Terbagi dua yaitu inflamsi nonspesifik dan spesifik. Kolitis ulseratif dan penyakit Crohn termasuk kelompok inflamasi nonspesifik.

Diagnosis

1.   Riwayat penyakit: saat mulainya diare, frekuensi diare, kondisi tinja meliputi penampakan, konsistensi, adanya darah atau lender, gejala ekstraintestinal seperti gejala infeksi saluran pernafasan bagian atasfailure to thrive sejak lahir (cystic fibrosis), terjadinya diare sesudah diberikan susu. Buah-buahan (defisiensi sukrase-isomerase), hubungan dengan serangan sakit perut dan muntah (malrotasi), diare sesudah gangguan emosi atau kecemasan (irritable colon syndrome), riwayat pengobatan antibiotika sebelumnya (euterokolitis pseudomembranosa )

2.    Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan yang cermat keadaan umum pasien, status dehidrasi, pemeriksaan abdomen, ekskoriasi pada bokong, manifestasi kulit. juga penting untuk mengukur berat badan, tinggi badan, lingkar kepala, perbandingan berat badan terhadap tinggi badan, gejala kehilangan berat badan, menilai kurva pertumbuhan, dan sebagainya.

3.   Pemeriksaan laboratoris

a.     Pemeriksaan tinja 

• Makroskopis: warna, konsistensi, adanya darah, lender
• Mikroskopis:

1. Darah samar dan leukosit yang positif (> l0/lpb) menunjukkan kemungkinan adanya peradangan pada kolon bagian bawah.
2. pH tinja yang rendah menunjukkan adanya maldigesti dan malabsorbsi karbohidrat di dalam usus kecil yang diikuti fermentasi oleh bakteri yang ada di dalam kolon.
3. Clinitest, untuk memeriksa adanya substansi reduksi dalam sample tinja yang masih baru, yang menunjukkan adanya malabsorbsi karbohidrat.
4. Breath hydrogen test, digunakan untuk evaluasi malabsorbsi karbohidrat
5. Uji kualitatif ekskresi lemak di dalam tinja dengan pengecatan butir lemak, merupakan skrining yang cepat dan sederhana untuk menentukan adanya malabsorbsi lemak.
6. Biakan kuman dalam tinja, untuk mendapat informasi tentang flora usus dan kontaminasi
7. Pemeriksaan parasit (Giardia lamblia, cacing)

b.    Pemeriksaan darah: darah rutin, elektrolit (Na, K; Cl) dan bicarbonate, albumin, kadang diperlukan pemeriksaan kadar serum, dll.

4.   Pemeriksaan radiologi

Pemeriksaan radiologi saluran gastrointestinal membantu mengidentifikasi cacat bawaan (malrotasi, stenosis) dan kelainan-kelainan seperti limfangiektasis, inflammatory bowel disease, penyakit Hirschprung, enterokolitis nekrotikans.

Penatalaksanaan
A. Simtomatis

1. Rehidrasi : Oralit, cairan infus yaitu Ringer laktat, dekstrosa 5%, dekstrosa dalam salin, dll.

2. Antispasmodik, antikolinergik (antagonis stimulus kolinergik pada reseptor muskarinik)

3. Obat antidiare : 

           a.       Obat antimotilitas dan sekresi usus

• Loperamid (Imodium®): 4 mg peroral (dosis awal), lalu tiap tinja cair diberikan 2 mg, dengan dosis maksimal 16 mg/hari
• Difenoksilat (Lomotil®): 4 x 5 mg (2 tablet)
• Kodein fosfat: 15-60 mg tiap 6 jam

     b.      Oktreotid (Sandostatin®)
        Telah dicoba dengan hasil memuaskan pada diare sekretorik.

      c.       Obat antidiare yang mengeraskan tinja dan absorpsi zat toksik, yaitu:

•       Arang/charcoal aktif (norit): 1-2 tablet, diulang sesuai kebutuhan.
•       Campuran kaolin dan morfin (mengandung 700 mikrogram/l0 ml anhydrous morphine).

       4. Antiemetik (metoklopropamid, proklorprazin, domperidon).

       5. Vitamin dan mineral, tergantung kebutuhan, yaitu:

• Vitamin B₁₂, asam folat, vitamin A, vitamin K.
• Preparat besi, zinc, dan lain-lain.

        6. Obat ekstrak enzim pankreas.

        7. Aluminium hidroksida, memiliki efek konstipasi dan mengikat asam empedu.

        
        8. Fenotiazin dan asam nikotinat, menghambat sekresi anion usus.

B. Farmakologis Kausal

Pengobatan kausal diberikan pada infeksi maupun noninfeksi. Pada diare kronik dengan penyebab infeksi, obat diberikan berdasarkan etiologinya.

1.      Umum dan Dietetik

a.  Nutrisi enteral

Alimentasi enteral merupakan cara yang paling efektif dan dapat diterima untuk mempertahankan dan mencukupi kebutuhan nutrisi penderita anak dengan saluran pencernaan yang masih berfungsi jalur enteral dapat ditempuh melalui oral atau nasograstrik, nasojejunal, gastrostomi atau jejunostomi dengan feeding tube

Pemilihan formula diet yang diberikan secara enteral dapat dikategorisasikan dalam 3 macam diet:

a)   Diet polimerik, yang mengandung protein sebagai sumber protein dan dipakai untuk pasien dengan fungsi usus yang normal.

b)  Diet elemental, yang mengandung nutrient dengan berat molekul rendah dan dipakai untuk pasien dengan gangguan fungsi gadtrointestinal.

c)   Diet formula khusus, yang mengandung kadar tinggi asam amino rantai bercabang untuk pemakaian pada elsefolapati hepatic dan pasien dengan perubahan kadar asam amino lain atau kesalahan metabolisme bawaan (inborn errors of metabolism)

      
Kandungan formula yang ditetapkan meliputi:

a)      Karbohidrat

Karbohidrat akan dipecah oleh enzim oligosakaridase dalam mikrovili menjadi monosakarida yang akan diabsorbsi ke dalam enterosit. Terdapat 4 enzim  oligosakaridase yang berbeda dalam mikrovili yaitu maltase (glukosa amilase (glukosa a-dekstrinase), lactase dan trehalase. Semua enzim ini berkurang pada penyakit yang mengenai mukosa usus halus. Lactase merupakan enzim yang paling peka dan paling akhir pulih apabila terjadi kerusakan mukosa.

b)      Lemak

Lemak merupakan nutrient yang paling padat kandungan kalorinya. Pemberian lemak pada penderita diare kronik sangat penting karena sering disertai keterbatasan pemasukan kalori.

c)      Protein

Kebutuhan anak akan protein dapat dipenuhi dengan penggunaan protein utuh. protein hidrolisat, asam amino atau gabungan.

d)      Vitamin dan mineral

Kekurangan vitamin dan mineral dapat terjadi pada anak kendatipun dan pemasukan kalori yang cukup apabila terdapat malabsorbsi lemak. atau terjadi interaksi obat/nutrient dengan diet yang sangat khusus.

• Formula yang paling baik diberikan pada diare kronik ialah yang mengandung glukosa primer, bebas laktosa mengandung protein hidrolisat, medium chain triglyceride, osmolaritas kurang sedikit dari 600 mOsm/l. dan bersifat hipoalergik. (Pregestimil). atau yang mengandung short chain peptide (Pepti Yunior).
• Menaikkan konsentrasi formula dilakukan perlahan-lahan. mula-mula dianjurkan konsentrasi 1/3 IV. selanjutnya dinaikkan menjadi 2/3 oral: 1/3 IV. dan bila keadaan sudah cukup baik (kenaikan BB minimal 1 kg) diberikan pregestimil dalam konsentrasi penuh.
• Pemberian melalui pipa nasagastrik diperlukan apabila bayi/anak tidak mampu atau tidak mau menerima makanan secara oral, namun keadaan saluran gastrointestinalnya masih berfungsi. Pemberian nutrisi dilakukan dengan meningkatkan kecepatan dan kadar formula secara bertahap sampai mencapai kebutuhan nutrisi anak.
• Komplikasi nutrisi enteral:

1. Hidrasi berlebih
2. Hiperglikemia
3. Azotemia (konsumsi protein berlebih)
4. Hipervitaminosis K
5. Dehidrasi sekunder karena diare
6. Gangguan elektrolit dan mineral (terutama akibat muntah dan diare)
7. Gagal tumbuh sekunder akibat pemasukan energi tidak cukup.
8. Aspirasi
9. Defisiensi nutris sekunder karena kesalahan formula

b.   Nutrisi Parenteral

      Nutrisi parenteral merupakan teknik untuk memenuhi kebutuhan nutrisi tubuh melalui Jalan intraven. Nutrient khusus terdiri atas air, dekstrosa. asam amino, emu!si lemak. mineral,  vitamin. trace elemen.  Jalur ini jangan digunakan apabila penderita masih mempunyai saluran gastrointestinal yang masih berfungsi serta masih dimungkinkan pemberian secara peroral, enteral atau gastrostorni. Pada umumnya tidak digunakan untuk waktu kurang dari 5 hari.

Kebutuhan pada nutrisi parenteral

a.   Kalori

      Kebutuhan kalori per berat badan (Ament, 1993) 

Pada beberapa keadaan diperlukan penambahan kebutuhan kalori: panas (12% per setiap setiap kenaikan 1°C di atas 37°C) gagal jantung (15 - 20 %), pembedahan besar (20 -30% kombosio sampai 100%), dan sepsis berat (25%).

b.   Cairan

     Kebutuhan cairan sesuai umur (Ament ME, 1993) 

b.   Karbohidrat

• Dekstrosa merupakan sumber utama kalori non protein yang memberikan 3,4 kka1/gram dalam bentuk monohidrat
• Keterbatasannya adalah terjadinya phlebitis apabila kadar > 10 -l2,5%
• Pemberian dilakukan secara bertahap untuk memberikan kesempatan respon tubuh dalam memproduksi insulin endogen dan mencegah terjadinya glikosuria.

d.     Asam amino 

       Kebutuhan asam amino menurut usia (Ament ME, 1993 )

 e.    Lemak

• Selain untuk memenuhi kebutuhan kalori, lemak menyediakan asam lemak essensial untuk pertumbuhan bayi dan anak, dan menunjang perkembangan yang normal.
• Preparat lemak intravena tersedia dalam larutan 10% (1 kkal/ml) dan 20% (2 kka1/ml)
• Minimal 2-4% dari kebutuhan kalori total diberikan berupa lemak intravena untuk menghindari terjaadinya defisiensi asam lemak. yang dapat dicapai dengan penggunaan 0,5-1 gram emulsi lemak/kg/hari
• Defisiensi asam lemak paling awal terjadi pada neonatus dalam 2 hari dengan tanda kecepatan pertumbuhan yang lambat, kulit kering bersisik, pertumbuhan rambut berkurang. trombositopeni, peka terhadap infeksi dan gangguan penyembuhan luka.

f.   Elektrolit

     Kebutuhan elektrolit intravena (Ament ME, 1993)

f.    Trace Element

      Kebutuhan trace element :

 2.      Medika mentosa

• Obat anti diare (kaolin, pectin, difenoksilat) tidak perlu diberikan karena tidak satupun yang memberikan efek positif
• Obat anti mikroba. Pada umumnya tidak dianjurkan, bahkan dapat mengubah flora usus dan memperburuk diare. Kecuali pada neonatus, anak dengan sakit berat (sepsis), anak dengan defisiensi imunologi dan anak dengan diare kronis yang sangat berat, dianjurkan pemberian antimikroba. Sedangkan metronidazole efektif untuk Giardia lamblia.
• Kortikosteroid. Pada anak dengan colitis ulseratif, pemberian enema steroid pada tahap awal memberikan respon yang baik, dan pada beberapa anak mendapat kombinasi dengan steroid sistemik.
• Immunosupressif, seperti Azathioprine digunakan pada penyakit Chron apabila pengobatan konvensional tidak mungkin.
• Kolestiramin. Penggunaan kolestiramin sangat bermanfaat pada diare kronik, terutama malabsorbsi asam empedu serta pada infeksi usus karena bakteri (mengikat toksin).
• Operasi. Indikasi operasi adalah pada diare kronis pada kasus-kasus bedah seperti penyakit Hirschprung, enterokolitis nekrotikans. Namun hanya dilakukan setelah keadaan umum membaik.

Kata Kunci Pencarian : Diare Kronik, Skripsi, Makalah, Artikel, Jurnal, Karya Tulis Ilmiah, Referat, Makalah, Skripsi, Desertasi, Tesis, Gastroenterologi, SKP (Satuan Kredit Profesi), Kompetensi, pdf, word, .pdf, .doc, .docx, Ilmu Penyakit Dalam, Disertasi, Refrat, modul BBDM, Belajar Bertolak Dari Masalah, Problem Based Learning, askep (asuhan keperawatan)