Jumat, 11 September 2015

Fibrinolisis Primer

Definisi
            Fibrinolisis adalah kondisi hancurnya fibrin (salah satu agen pembeku darah yang diproduksi dalam darah sebagai produk akhir koagulasi).[1] Darah juga mengandung enzim fibrinolitik yang berguna mencegah pembentukan gumpalan atau pembekuan darah pada area yang tidak terluka, sehingga tidak akan menghalangi aliran darah, dan juga enzim ini akan menghancurkan fibrin bila luka telah sembuh. Fibrinolisis merupakan proses penghancuran deposit fibrin oleh sistem fibrinolotik sehingga aliran darah akan terbuka kembali. Sistem  fibrinolitik merupakan sistem enzim multikomponen yang menghasilkan pembentukan enzim aktif plasmin. Plasmin menyebabkan degradasi fibrin, meningkatkan jumlah produk degradasi fibrin yang terlarut. Pada fibrinolisis primer diduga disebabkan oleh pembentukan plasmin yang berlebihan dalam tubuh.

Sistem fibrinolitik terdiri dari tiga komponen utama yaitu
  1. Plasminogen
  2. Aktivator plasminogen
  3. Inhibitor plasmin.


Aktivasi plasminogen terjadi melalui 3 jalur yang berbeda yaitu:
1.                  Jalur instrinsik
Jalur instrinsik melibatkan F.XII, prekalikrein dan HMWK. Aktivasi F.XII menjadi F.XIIa yang akan mengubah prekalikrein menjadi kalikrein dengan adanya HMWK. Kaalikrein yang terbentuk akan mengaktifkan plasminogen menjadi plasmin, juga mengubah F.XII menjadi F.XIIa.
2.                  Jalur ekstrinsik
 Pada jalur ekstrinsik aktivator yang terdapat di dalam jaringan atau endotel pembuluh darah akan dilepaskan ke dalam darah bila terdapat amin vasoaktif dan protein C.
3.                  Jalur eksogen
  Aktivator eksogen contohnya adalah urokinase yang dibentuk ginjal dan dieksresi bersama urin, dan streptokinase yang merupakan produk streptokokus beta hemolitikus dan urokinase (urin).

Mekanisme Hemostasis dan Fibrinolisis

Mekanisme hemostasis yang seimbang terjadi oleh karena adanya interaksi dari 5 sistem:
  • Vaskuler
  • Trombosit
  • Koagulasi
  • Fibrinolisis
  • Inhibitor

                       
            Pembuluh darah yang terluka akan mengadakan vasokontriksi dengan tujuan memperlambat aliran darah yang keluar. Dengan demikian kontak antara trombosit dengan pembuluh darah ditingkatkan. Vasokontriksi ini hanya berlangsung sebentar, kurang dari 1 menit.
            Dalam beberapa detik setelah terjadinya luka trombosit akan mengadakan adesi pada jaringan kolagen. Untuk terjadinya adesi ini dibutuhkan suatu glikoprotein dari membran trombosit (Glikoprotein Ib) dan suatu faktor yang ada didalam plasma yang dikenal dengan von willebrand faktor. Setelah adesi terombosit maka akan terjadi sekresi bahan-bahan antara lain ADP.
            ADP dan trombosan A2 sebagai hasil sintesa dari prostagladin yang berasal dari fosfolipid membran trombosit, akan mempengaruhi agregasi dari trombosit. Dipermukaan trombosit yang mengadakan agregasi akan dihasilkan fosfolipid membran (platelet faktor) yang berperan pada pembekuan darah.
            Dengan adanya agregasi trombosit akan terbentuk suatu trombosit yang tidak stabil, sumbat trombosit ini kemudian menjadi stabil dengan adanya fibrin sebagai hasil akhir adanya proses koagulasi sehingga akhirnya terbentuk sumbat menjadi stabil.
            Seperti disebutkan diatas aktifasi menjadi plasmin terjai melalui tiga jalur, intrinsik, ekstrinsik, dan eksogen. Proses pembekuan darah terjadi oleh karena aktivitas sistem intrinsik dan sistem ekstrinsik. Pada permukaan membran sel trombosit terdapat glikoprotein yang menyebabkan trombosit dapat menghindari pelekatan pada endotel normal dan justru melekat pada dinding pembuluh yang terluka, terutama pada sel-sel endotel yang rusak, dan bahkan melekat pada jaringan kolagen yang terbuka di bagian dalam pembuluh. Membran juga mengandung banyak fosfolipid yang berperan dalam mengaktifkan berbagai hal dalam proses pembekuan darah.
                        Pada sistem intrinsik, semua bahan yang diperlukan untuk proses pembekuan terdapat dalam sirkulasi darah. Bahan-bahan ini beredar dalam bentuk prekusor yang inaktif, beberapa diantaranya merupakan proenzim dan yang lainnya merupakan faktor.
                        Sebalikya sistem ekstrinsik memerlukan suatu bahan berupa faktor jaringan (tissue faktor / tissue tromboplastin) yang berasal dari jaringan pembuluh darah yang rusak untuk aktivasinya.
                        Fibrin yang dibentuk pada proses koagulasi secara perlahan-lahan dihancurkan melalui mekanisme bertahap analog dengan sistem koagulasi. Dalam keadaan normal fibrinolisis diperlukan untuk rekanalisasi pembuluh yang tersumbat dan supaya pembentukan sumbat dibatasi.
                        Fibrinolisis terjadi oleh plasmin yang bersifat enzim proteolitik (serin protease) yang memecah fibrin menjadi fragmen-fragmen yang disebut fragmen  X-selain memecah fibrin, plasmin juga memecah fibrinogen dan menghasilkan fragmen yang sama. Pemecahan fragmen X selanjutnya menghasilkan fragmen Y & D. Fragmen ini disebut fibrin/fibrinogen degradation product (FDP). Aktifitas plasminogen juga berlangsung dengan perantaraan activator plasminogen yang berasal dari berbagai jaringan diantaranya pembuluh darah.
           
Fungsi mekanisme hemostasis dan fibrinolisis

1. Fungsi mekanisme hemostasis :
          a.       Mencegah keluarnya darah dari pembuluh darah yang utuh. Hal ini tergantung dari :
  • integritas dari pembuluh darah
  • adanya fungsi trombosit yang normal

          b.      menghentikan perdarahan dari pembuluh darah yang terluka. Proses-proses yang terjadi setelah           mengalami luka :
  • Reaksi dari pembuluh darah
  • Pembentukan sumbat trombosit
  • Proses pembekuan darah

2. Fungsi mekanisme fibrinolisis :
  • Pembatasan pembentukan fibrin didaerah luka
  • Penghancurann fibrin didalam sumbat hemostasis




Etiologi

Beberapa penyebab fibrinolisis yang diketahui adalah :
  • Infeksi bakteri.[2]
  • Latihan terus menerus.[2]
  • Kadar gula darah rendah (Hipoglikemi).[2]
  • Kekurangan oksigen untuk jaringan (Hipoksia) .[2]
  • Komplikasi kehamilan.[3]
  • Setelah operasi.[3]
  • Keganasan.[3]
  • Sirosis hepatis[3]
  • LES[3] dan
  • Uremia.[3]


Faktor-Faktor yang mempengaruhi fibrinolisis:
1.        Usia
Proses fibrinolisis pada anak dan dewasa lebih cepat daripada orang tua. Orang tua lebih sering terkena penyakit kronis, penurunan fungsi hati dapat mengganggu sintesis dari faktor pembekuan darah.
2.        Merokok
Merokok dapat menaikkan fibrinogen darah, menambah agregasi trombosit, menaikkan hematokrit dan viskositas darah.
3.        Aktivitas fisik
Pengaruh aktivitas fisik terhadap keseimbangan hemostasis pertama kali diamati oleh John Hunter pada tahun 1794 dimana ia menemukan darah hewan yang tidak membeku setelah lari jarak jauh. 150 tahun kemudian dilakukan penelitian ilmiah oleh Bigss dkk pada tahun 1947 dimana ditemukan bahwa latihan fisik memacu aktivitas fibrinolisis darah.
Darah akan mengalami hiperkoagulasi (lebih encer) setelah seseorang mengadakan aktivitas fisik. Ini disebabkan peningkatan aktivitas 2 faktor yang dapat membuat darah lebih encer yaitu : koagulan faktor VIII dan  APTT ( activated Partial Prothrombin Time). Untuk memacu hiperkoagulasi, faktor VIII harus meningkat banyak, sedangkan APTT harus mengalami pemendekan.


Patofisologi

Fibrinolysis Pathophysiology
Diagram Patofisiologi Fibrinolisis
            Seperti kita ketahui sebagian besar plasminogen terikat pada fibrin dan sebagian lagi terdapat bebas di dalam plasma. Apabila plasminogen tersebut diaktifkan, akan terbentuk plasmin bebas dan plasmin yang terikat fibrin. Plasmin bebas akan dinetralkan oleh antiplasmin. Apabila plasmin bebas terdapat dalam jumlah berlebihan sehingga melebihi kapasitas antiplasmin, maka plasmin bebas tersebut akan memecah fibrinogen, F.V dan F.VIII.Plasmin merupakan enzim proteolitik yang akan memecah fibrin menjadi fragmen-fragmen yang disebut  fibrin degradation product atau FDP. Mula-mula fibrinogen diubah menjadi fragmen X dengan memindah ikatan C-terminal pada 42 asam amino di rantai ß, yang selanjutnya terpecah dan membentuk fragmen Y. Fragmen Y akan dipecah oleh plasmin menjadi fagmen D dan E. dan dua fragmen D inilah yang selanjutnya dikenal dengan nama D-dimer.D-dimer adalah produk degenerasi fibrin yang berguna untuk mengetahui abnormalitas pembentukan bekuan darah atau kejadian trombotik dan untuk menilai adanya pemecahan bekuan atau proses fibrinolitik.
            Pada umumnya FDP merupakan inhibitor pembekuan darah terutama fragmen Y yaitu dengan cara menghambat kerja trombin dan menghambat polimerisasi fibrin. Selain itu, FPD juga mengganggu fungsi trombosit. Pada proses selanjutnya FDP akan dibersihkan dari sirkulasi darah oleh hati dan RES. Dengan cara ini, fibrinolisis secara enzimatis mengatur pembentukan fibrin sewaktu terbentuk di tempat pengendapan fibrin. Dalam hal ini, fibrinolisis adalah bagian yang amat integral pada hemostasis normal. Plasmin memiliki afinitas tinggi terhadap fibrinogen dan fibrin. Pembentukan plasmin terjadi dari plasminogen protein plasma inaktif, dan proses ini dipicu oleh activator plasminogen. Activator – activator ini dapat dirangsang oleh factor Hageman aktif (factor XIIa) dalam sistem koagulasi, kalikrein, dan activator plasminogen lain yang dibebaskan oleh berbagai jaringan.
       Aktivator plasminogen merupakan enzim proteolitik, kecuali streptokinase yang akan mengikat plasminogen membentuk kompleks streptokinase-plasminogen yang mempunyai aktivitas sebagai aktivator plasminogen. Activator plasminogen jaringan (tPA) mempunyai afinitas tinggi terhadap fibrin. Suatu activator plasminogen jaringan (tPA) spesifik yang dibebaskan di tempat kerusakan pembuluh darah mungkin merupakan activator paling penting, mengubah plasminogen menjadi plasmin di dalam bekuan fibrin di tempat cedera. Activator ini memiliki afinitas sangat tinggi terhadap fibrin dan bukan fibrinogen, sehingga pengaktifan fibrinolisis terlokalisasi di dalam bekuan dan tidak di dalam darah yang bersirkulasi. Plasma normal mengandung 10 sampai 20 mg/dl zat prekusor plasminogen.
       Inhibitor plasmin adalah substansi yang dapat menetralkan plasmin dan disebut sebagai antiplasmin. Bermacam-macan antiplasmin terdapat didalam plasma, seperti alfa-2 plasmin inhibitor, alfa-2 makroglobulin, alfa-1 antitripsin dan AT. Yang kerjanya paling cepat adalah alfa-2 plasmin inhibitor.Saat ini telah dikenal inhibitor yang bekerja terhadap aktivator plasminogen yang disebut plasminogen activator inhibitor atau PAI, yang diberi nomer urut oleh Internasional Committee on Trombosis and Haemostasis. PAI-1 atau endothelial cell-type PAI adalah suatu glikoprotein yang disintesis oleh sel endotel. Di samping itu PAI-1 juga disintesis oleh kultur sel hati, sel melanoma, fibroblast paru-paru, sel fibrosarkoma, sel granulose dan sel otot polos.
       Di dalam trombosit inhibitor ini juga ditemukan di dalam granula alfa dan akan dikeluarkan pada proses pelepasan. PAI-1  bekerja menghambat urokinase dan t-PA . Kadar PAI-1 yang tinggi dijumpai pada beberapa kedaan seperti trombosit vena profunda, penyakit jantung koroner dan pasca bedah, sehingga diduga PAI-1 ikut berperan dalam peningkatan risiko trombosis pada keadaan ini. PAI-2 disintesis oleh plasenta dan bereaksi dengan t-PA maupun urokinase. Inhibitor ini juga ditemukan pada granulosit, monosit dan makrofag. PAI-3 ditemukan dalam urin dan identik dengan inhibitor terhadap protein C aktif. Inhibitor lain adalah protease nexin 1 yang ditemukan dalam fibroblast, sel otot jantung dan epitel ginjal. 

D-DIMER
            D-dimer adalah produk akhir degenerasi cross-linked fibrin oleh aktivitas kerja plasmin dalam sistem fibrinolitik. Sejak 1990, tes D-dimer digunakan untuk pemeriksaan trombosis. Hasil pemeriksaan yang positif menunjukkan adanya trombus, namun tidak dapat menunjukkan lokasi kelainan dan menyingkirkan etiologi-etiologi potensial lain.
            Dalam proses pembentukan bekuan normal, bekuan fibrin terbentuk pada tahap terakhir proses koagulasi. Fibrin dihasilkan oleh aktivitas trombin yang  memecah fibrinogen menjadi fibrin monomer. Fibrinogen adalah glikoprotein dengan formula Aα, Bβ, γ. Terdiri dari 3 pasang rantai polipeptida yang tidak identik dan saling beranyaman yaitu 2 rantai Aα, 2 Bβ, dan 2γ. Molekul fibrinogen adalah dimer yang diikat oleh ikatan disulfida pada bagian terminal end. Pasangan rantai Aα dan Bβ memiliki fibinopolipeptida berukuran kecil pada bagian terminal yang disebut sebagai fibrinopolipeptida A dan B.
            Proses perubahan fibrinogen menjadi fibrin terdiri dari 3 tahap yaitu tahap enzimatik, polimerisasi dan stabilisasi. Pada tahap enzimatik, 2 molekul fibrinopeptida A dan 2 molekul fibrinopeptida B dipecah dan fibrinogen diubah oleh trombin menjadi monomer fibrin yang larut. Tahap polimerisasi, fibrinopolipeptida A dilepas yang akan menimbulkan agregasi side to side disusul dengan pelepasan fibrinopeptida B yang mengadakan kontak dengan unit-unit monomer dengan lebih kuat dan membentuk bekuan yang tidak stabil. Tahap selanjutnya adalah stabilisasi dimana ada penambahan trombin, faktor XIIIa dan ion kalsium (Ca2+) sehingga terbentuk unsoluble fibrin yang stabil.
            Trombin menyebabkan aktivasi faktor XIII menjadi XIIIa yang berperan sebagai transamidinase. Faktor XIIIa menyebabkan ikatan silang (cross-linked) fibrin monomer yang saling berdekatan dengan membentuk ikatan kovalen yang stabil (fibrin Mesh). Rantai α dan γ berperan dalam pembentukan unsoluble fibrin yang stabil.
Plasminogen yang secara normal terdapat dalam plasma akan diserap oleh fibrin. Saat di dalam fibrin, plasminogen diubah oleh tissue-plasminogen activator (tPA) menjadi plasmin.
            Plasmin merupakan enzim fibrinolitik utama yang berfungsi memecah fibrinogen dan fibrin yang menghasilkan bermacam-macam produk degenerasi fibrinogen (Fibrin Degradation Product / FDP). Jika plasmin melisiskan unsoluble fibrin, maka akan meningkatkan jumlah produk degradasi fibrin yang terlarut. Fibrin degradation product (FDP) yang dihasilkan berupa fragmen X, Y, D dan E. Dua fragmen D dan satu fragmen E akan berikatan dengan kuat membentuk D-dimer.
            Pemeriksaan D-dimer bermanfaat untuk mengetahui pembentukan bekuan darah yang abnormal atau adanya kejadian trombotik (indirek) dan untuk mengetahui adanya lisis bekuan atau proses fibrinolitik (direk). Hasil pemeriksaan kadar D-dimer memiliki nilai sensitifitas dan nilai ramal negatif yang tinggi untuk dua keadaan tersebut.

            Selain mekanisme pembekuan, terdapat pula sistem kontrol utama dalam mengimbangi sistem koagulasi yaitu sistem atau mekanisme fibrinolisis yang berperan menghancurkan fibrin secara enzimatik. Fibrin adalah protein tak larut yang dibentuk dari fibrinogen oleh kegiatan proteolitik trombin sewaktu pembekuan darah normal.  
            Pada sistem fibrinolisis, komponen yang berperan terdiri dari plasminogen, aktivator plasminogen, dan inhibitor plasminogen. Plasminogen adalah suatu glikoprotein rantai tunggal dengan amino terminal glutamic acid glutamic acid yang mudah dipecah oleh proteolisis menjadi bentuk modifikasi dengan suatu terminal lysine, valine atau methionin. Plasminogen adalah prekursor inaktif plasmin yang dikonversikan oleh kerja proteolitik enzim urokinase. Plasminogen disebut juga profibrinolisin. Plasminogen berisi motif struktur sekunder yang dikenal sebagai kringles, yang mengikat secara khusus untuk lisin dan arginin residu pada fibrin (Ogen). Ketika dikonversi dari plasminogen menjadi plasmin, berfungsi sebagai protease serin. Plasminogen merupakan bentuk proenzim dari plasmin.
            Plasmin adalah suatu enzim proteolitik dengan spesifisitas yang tinggi terhadap fibrin dan dapat memecah fibrin, fibrinogen, F V dan F VIII, komplemen, hormon, serta protein lainnya. Plasmin disebut juga fibrinolisin. Plasmin merupakan protease serin yang terutama bertanggungjawab atas proses penguraian fibrin dan fibrinogen, berada dalam sirkulasi darah dalam bentuk zimogen inaktif, yaitu plasminogen (90 kDa ),  dan setiap plasmin dengan jumlah sedikit yang terbentuk dalam fase cair dibawah kondisi fisiologik dengan cepat akan dihilangkan aktivitasnya oleh inhibitor plasmin yang kerjanya cepat, yakni antiplasmin- α2, unsur tersebut masih dalam keadaan aktif
            Aktivator plasminogen adalah zat yang dapat mengaktifkan plasminogen menjadi plasmin. Inhibitor plasminogen adalah substansi yang dapat menetralkan plasmin. Inhibitor plasmin disebut juga antiplasmin. Inhibitor plasminogen  yang dapat mengontrol aktivitas plasmin meliputi:
  • a2-plasmin inhibitor (a2-antiplasmin), adalah inhibitor plasmin yang bereaksi cepat, dimana menghambat plasmin dengan segera dengan membentuk kompleks 1:1.
  • a1-proteinase inhibitor, juga dikenal sebagai a1-antitripsin atau a1-antiroteinase, juga menginaktifasi plasmin dan urokinase, tetapi sebagai inhibitor tripsin relatif lemah.
  • a2-makroglobulin
  • antitrombin III (AT-III), adalah suatu protein plasma dengan BM 58.000 dihasilkan di hepar, terdiri dari polipeptida rantai tunggal dengan 432 asam amino. AT-III menetralisasi/menghambat trombin dengan membentuk kompleks stabil 1:1 antara satu residu arginin dari AT-III dan active-site serine dari trombin.
  • Plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1), adalah suatu protein plasma dengan BM 52.000, dihasilkan oleh berbagai sel, seperti sel-sel endothelium, hepatosit, dan fibroblast. Konsentrasi didalam plasma sangat rendah (0.005 mg/dl) dan juga disimpan dalam a-granul trombosit. PAI-1 menghambat tissue plasminogenactivator (t-PA) dan urokinase dengan membentuk suatu kompleks dengan enzim,dan PAI-1 berperan penting dalam pengaturan aktifitas sistim fibrinolisis.


            Pada tempat jaringan yang rusak (tissue injury), fibrinolisis dimulai dengan perubahan plasminogen menjadi plasmin. Plasmin mempunyai banyak fungsi seperti degradasi dari fibrin, inaktifasi faktor V dan faktor VIII dan aktifasi dari metaloproteinase yang berperan penting dalam proses penyembuhan luka dan perbaikan jaringan (tissue-remodeling). Aktivator-aktivator plasminogen memecah peptide dari plasminogen dan membentuk plasmin rantai dua.

            Dalam keadaan fisiologik, aktifasi plasminogen terutama oleh tissue plasminogen activator (t-PA) yang disintesis dan dilepas dari sel-sel endotelium pembuluh darah dalam respons terhadap trombin dan pada kerusakan sel. Aktivator plasminogen jaringan (alteplase, t-PA) merupakan protease serin yang dilepaskan kedalam sirkulasi dari endotel vaskuler dalam keadaan luka atau stres dan mempunyai sifat katalitik –inaktif kecuali bila terikat dengan fibrin. Setelah terikat dengan fibrin t-PA memecah plasminogen dalam bekuan untuk menghasilkan plasmin serta  selanjutnya plasmin mencernakan fibrin hingga terbentuk produk penguraian yang bersifat dapat larut dan dengan demikian melarutkan bekuan tesebut. Setelah distimulasi t-PA release oleh exercise, statis, atau desmopressin (DDAVP), masa paruhnya dalam sirkulasi sangat pendek ( sekitar 5 menit), berhubungan dengan inhibisi oleh PAI-1 dan clearance dihati.
            Aktivator lain, urokinase-type plasminogen avtivator (u-PA), diproduksi diginjal dan ditemukan terutama dalam urine. Akan tetapi sejumlah kecil prourokinase plasma atau single-chain u-PA (scuPA) dapat diubah menjadi bentuk aktif melalui sistim kontak oleh kallikrein. Prourokinase merupakan prekusor zat aktivator plasminogen, yaitu urokinase, yang tidak memperlihatkan derajat selektifitas tinggi yang sama dengan fibrin. Urokinase yang disekresikan oleh sel epitel tertentu yang melapisi saluran ekskretorik (misalnya tobulus ginjal) kemungkinan terlibat dalam proses penghancuran (lisis) setiap fibrin yang tertimbun didalam saluran tersebut.
            Aktivator plasminogen yang berasal dari ketiga jalur intrinsik, ekstrinsik, dan eksogen, mengaktivasi plasminogen bebas (dalam darah) atau plasminogen terikat (dalam bekuan) menjadi plamin bebas (dalam darah) dan plasmin terikat (dalam bekuan).
Proses fibrinolitik diatur pada tiap-tiap tahap enzimatik oleh inhibitor-inhibitor protease spesifik. Aktifitas plasminogen diatur oleh inhibitor-inhibitor plasmin seperti a2- antiplasmin, a2- makroglobulin, dan juga oleh plasminogen activator inhibitor 1 (PAI-1), yang merupakan inhibitor fisiologi dari t-PA dan u-PA.
            Plasmin mempunyai fibrinogen dan fibrin sebagai substrat utamanya yang terpenting untuk produksi fragmen-fragmen spesifik yang secara kolektif disebut fibrinogen-fibrin degradation product (FDP), yang terdiri dari fragmen X, Y, D, E. Fragmen D hasil pemecahan fibrin berupa dimer sehingga disebut ‘D Dimer’. Plasmin juga memecah faktor V dan faktor VIII:C. Ledakan fibrinolisis dihambat oleh inhibitor poten a2- antiplasmin dan oleh a2- makroglobulin.
            Plasmin bebas yang beredar dalam darah segera di inaktifkan oleh a2- antiplasmin, sehingga pada keadaan normal di dalam darah tidak akan dijumpai plasmin bebas. Sedangkan plasmin yang terikat fibrin dalam plug hemostasis lokal terlindungi dari a2- antiplasmin dan dapat memecah fibrin menjadi FDP. Bila plasmin bebas yang terbentuk berlebihan sehingga melampaui kapasitas antiplasmin, maka plasmin bebas tersebut dapat menghancurkan fibrinogen, F V, F VIII, dan protein lain. Penghancuran fibrinogen (fibrinogenolisis) juga menghasilkan fragmen X, Y, D, E (FDP), tetapi fragmen D hasil pemecahan fibrinogen tersebut berupa monomer bukan dimer. Inhibitor dari aktivator plasminogen juga memegang peranan penting dalam mengatur fibrinolisis dan membatasinya pada bagian luka.
            Proses fibrinolisis yang berlangsung melalui aktivasi plasminogen dan plasmin terikat fibrin dalam bekuan adalah proses fibrinolisis fisiologis (Fibrinolisis Sekunder). Sedangkan proses fibrinogenolisis akibat aktivasi plasmin bebas yang beredar dalam darah adalah patologis (Fibrinolisis Primer).


Perbedaan fibrinolisis Primer dan Sekunder

            Fibrinolisis sekunder adalah pembentukan fibrin yang diikuti dengan proses penghancuran fibrin oleh plasmin. Sedangkan Fibrinolisis primer adalah proses penghancuran fibrinogen oleh plasmin.
            Fibrinolisis primer atau fibrinogenolisis adalah proses penghancuran fibrinogen. Hal ini merupakan akibat masuknya activator plasminogen ke dalam darah secara berlebihan sehingga plasmin yang terbentuk melampaui kemampuan antiplasmin untuk meanetralkannya. Selain menghancurkan fibrinogen, plasmin juga menghancurkan factor  V dan VII. Akibat proses penghancuran tersebut, maka terjadi penurunan kadar fibrinogen, factor V dan VII serta peningkatan kadar FDP.
            Pada pemeriksaan laboratorium akan dijumpai aktivitas fibrinolisis sangat meningkat. Pemeriksaan penyaring yang paling sederhana ialah masa lisis bekuan darah. Normal bekuan darah akan lisis ada 48 jam. Bila dalam waktu 8 jam atau kurang telah terjadi lisis berarti ada aktivitas fibrinolisis yang berlebihan. Pemeriksaan penyaring yang lain ialah masa lisis bekuan euglobulin. Fraksi euglobulin dalam pasma mengandung plasminogen, activator plasminogen, plasmin dan fibrinogen. Dalam keadaan normal bekuan euglobulin akan mengalami lisis setelah 2 jam. Lisis yang sempurna terjadi dalam waktu kurang dari 2 jam menunjukan adanya aktivitas fibrinolisis juga dapat diperiksa dengan peningkatan kadar FDP, penurunan aktivitas plasminogen dan antiplasmin serta adanya kompleks plasmin-antiplasmin. Dalam hal ini tidak akan dijumpai fragmen D-dimer, sebab yang dipecah oleh plasmin adalah fibrinogen.
            Selain kelainan tersebut diatas akan dijumpai pemanjangan masa thrombin, sedangkan PT dan APTT  tidak selalu memanjang. Penurunan jumlah trombosit tidak dijumpai kecuali terdapat keadaan lain  yang menyebabkan hal ini. Demikian pula tidak akan dijumpai adanya penurunan aktivitas AT, tidak dijmpai adanya fibrinopeptida A dan tesparakoagulasi hasilnya negative. Juga tidak dijumpai adanya sel burr dan fragmentosit pada sediaan hapus darah tepi karena tidak ada mikrotrombi.  


Pemeriksaan Penunjang
            Berbeda dengan KID/ DIC, pada fibrinolisis primer tidak terdapat trombositopenia, defisiensi faktor pembekuan lebih ringan, dan hasil perombakan fibrin dan fibrinogen lebih sedikit. Tidak didapatkan sel Burr, suatu fragmentasi eritrosit seperti pada KID.

Indikasi pemeriksaan kadar D-Dimer
Pengukuran D-dimer diindikasikan apabila:
  1. Ada dugaan thrombosis vena dalam (deep vein thrombosis, DVT)
  2. Emboli paru (pulmonary embolus/embolisme, PE)
  3. Pembekuan intravaskuler menyeluruh (disseminated intravascular coagulation, DIC)
  4. Arterial tromboemboli
  5. Infark myocard
  6. Gagal ginjal atau gagal hati


          Prinsip pemeriksaan D-dimer adalah dengan menggunakan antibody monoklonal yang mengenali epitop pada fragmen D-dimer. Ada beberapa metode pemeriksaan yaitu Enzym Linked Immunosorbent Assay (ELISA), Latex Agglutination (LA) dan Whole Blood Agglutination (WBA).
          Metode ELISA dianjurkan untuk dipakai sebagai baku emas pemeriksaan. Sensitivitas dan nilai ramal negatif untuk D-dimer berkisar 90 %.57 Antibodi dengan afinitas tinggi terhadap D-dimer dilapiskan pada suatu dinding atau microliter well dan mengikat protein dalam plasma. Antibodi kedua ditambahkan dan jumlah substansi berlabel yang terikat secara langsung sepadan dengan D-dimer yang diukur. Tes rapid ELISA menunjukan sensitivitas mirip metode ELISA konvensional.30,57
          Metode Latex agglutination menggunakan antibodi yang dilapiskan pada partikel latex. Aglutinasi secara makroskopik terlihat bila ada peningkatan D-dimer dalam plasma. Cara ini kurang sensitif untuk uji saring.30 Latex agglutination yang dimodifikasi dengan menggunakan analyzer automatik dapat dipakai untuk mengukur Ddimer secara kuantitatif dengan menilai sensitivitas 98 – 100 %.56 Contohnya adalah Latex enhanced turbidimetric test. Prinsip metode ini adalah terbentuknya ikatan kovalen partikel polystyrene pada suatu antibodi monoklonal terhadap cross-linkage region dari D-dimer. Cross-linkage tersebut memiliki struktur stereosimetrik. Reaksi aglutinasi yang terjadi dideteksi dengan menggunakan turbidimetri. Hasil metode ini sebanding metode ELISA konvensional.

Bahan Pemeriksaan D-dimer
          Sampel darah vena yang dimasukan ke dalam vacutainer plastik berkapasitas volume 2,7 mL yang mengandung sodium citras dengan kadar 0,109 M (9:1). Dikirim ke laboratorium tanpa perlakuan khusus. Sampel disentifugasi untuk mendapatkan supernatan untuk dilakukan pemeriksaan kadar D-dimer. Supernatan dapat disimpan pada suhu -20 0C yang stabil sampai 1 bulan.

Interpretasi hasil tes D-dimer
          Hasil pemeriksaan kadar D-dimer secara kuantitatif dinyatakan dalam satuan μg/L. Nilai cut off D-dimer dengan metode latex agglutination adalah 500 μg/L. Kadar D-dimer yang lebih dari nilai normal rujukan menunjukkan adanya produk degradasi fibrin dalam kadar yang tinggi; mempunyai arti adanya pembentukan dan pemecahan trombus dalam tubuh. Kadar D-dimer yang normal dapat digunakan untuk menyingkirkan diagnosis banding gangguan pembekuan darah sebagai penyebab dari gejala klinik yang ada.


Penatalaksanaan[3]
1.    Mengatasi penyakit primer yang menimbulkan fibrinolisis primer.
2.    Memberikan obat-obat antiplasmin, yaitu:
  • Epsilon Amino Caproic Acid (EACA) 5 g iv, kemudian 1 g iv tiap 1-2 jam. Dosis maksimal 30 g/24 jam.
  • Trasylol 200.000 KIU tiap 8 jam, setelah 3-4 hari
  • Transamin intravena, mula-mula l-2 ampul, kemudian dilanjutkan 1 ampul tiap 4-8 jam sampai 3-4 hari. Dapat pula diberikan peroral.



Daftar Pustaka/Referensi
  1. Peters M. A-Z Family Medical Encyclopedia. British Medical Associations.
  2. MedlinePlus.Fibrinolysis. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000577.htm [13 Agustus 2015].
  3. Mansjoer A dkk. (Eds) Kapita Selekta Kedokteran, Edisi 3 Volume 1, Media Aesculapius. Jakarta.
  4. Boedhianto, F.X. 1986. Patologi Klinik. Universitas Airlangga. Surabaya.
  5. Kamus Kedokteran Dorland Edisi 26. Buku Kedokteran EGC. Jakarta.     
  6. Fischbach frances, Marshall B.Dunning III. 2009. A Manual of Laboratory and Diagnostic Test. US : The Point.

    Kata Kunci Pencarian : Fibrinolisis Primer, Sekunder, Fibrinolysis, Referat, Karya Tulis Ilmiah, Hematologi, SKP (Satuan Kredit Profesi), Kompetensi, pdf, word, .pdf, .doc, .docx, Makalah, Jurnal, Desertasi, Skripsi, Ilmu Penyakit Dalam, Tesis,Disertasi, Refrat, modul BBDM, Belajar Bertolak Dari Masalah, Problem Based  Learning, askep, asuhan keperawatan
medical email icon

0 komentar:

Posting Komentar

Posting Terbaru

Bergabunglah dengan komunitas kami

Silahkan Like di Facebook untuk mengikuti perkembangan artikel baru

Entri Populer

Untuk Berlangganan Melalui Pemberitahuan Email

Kehidupan yang bermanfaat adalah kehidupan hebat

Ilmu adalah kunci kemajuan

Back to Top

Terima Kasih Telah Berkunjung

Pencarian untuk website ini silahkan ketik di bawah

Diberdayakan oleh Blogger.