Malaria

Definisi

      Malaria adalah penyakit infeksi yang dapat bersifat akut maupun kronik, disebabkan oleh protozoa genus Plasmodium ditandai dengan demam, anemia, dan splenomegali. Penyakit malaria adalah penyakit yang disebabkan oleh parasit dari genus Plasmodium yang termasuk golongan protozoa melalui perantaraan tusukan (gigitan) nyamuk Anopheles spp.
       Indonesia merupakan salah satu negara yang memiliki endemisitas tinggi. Malaria maupun penyakit yang menyerupai malaria telah diketahui ada selama lebih dari 4.000 tahun yang lalu. Malaria dikenal secara luas di daerah Yunani pada abad ke-4 SM dan dipercaya sebagai penyebab utama berkurangnya penduduk kota. 
         Penyakit malaria hingga kini masih merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat dunia yang utama. Malaria menyebar di berbagai negara, terutama di kawasan Asia, Afrika,dan Amerika Latin. Di berbagai negara, malaria bukan hanya permasalahan kesehatan semata. Malaria telah menjadi masalah sosial-ekonomi, seperti kerugian ekonomi, kemiskinan dan keterbelakangan.

Gejala - gejala yang ditemukan pada Malaria. Gambar modifikasi dari Mikael Häggström 

Sejarah

              Sebenarnya penyakit malaria sudah mulai teridentifikasi sejak jaman dahulu kala bahkan pada tahun sekitar 2700 SM di Cina dengan dikenalnya penyakit khas dengan demam naik turun secara intermitten.

            Pada tahun 1717, pigmentasi yang lebih gelap yang terdapat pada limpa atau otak postmortem ditemukan oleh ahli epidemiologi Giovanni Maria Lancisi dan diterbitkan pada buku ajar malarianya yang berjudul De noxiis paludum effluviis eorumque remediis. Ini merupakan laporan  paling awal ditemukannya karakteristik pembesaran limpa dan penggelapan warna limpa dan otak yang merupakan indikasi post-mortem tetap akan adanya suatu infeksi malaria kronis. Lancisi menghubungkan prevalensi malaria pada daerah-daerah rawa dengan adanya lalat dan merekomendasikan pembersihan rawa sebagai upaya pencegahan.

            Pada tahun 1848, seorang ahli anatomi Johann Heinrich Meckel mencatat adanya granula pigmen hitam kecoklatan pada darah dan limpa seorang pasien yang telah meninggal di sebuah rumah sakit jiwa. Meckel diduga kuat saat itu sedang melihat parasit malaria tanpa dia sendiri sadari, dia tidak menyebut malaria pada laporannya. Meckel berhipotesis bahwa pigmen tersebut adalah melanin. Hubungan antara pigmen dan parasit dikemukakan pada tahun 1889, ketika seorang dokter berkebangsaan Perancis Charles Louis Alphonse Laveran, yang sedang bekerja di rumah sakit militer Constantine, Algeria, mengamati parasit berpigmen di dalam sel darah merah penderita malaria. Dia menyaksikan adanya suatu peristiwa eksflagelasi (exflagellation) dan yakin bahwa flagel yang bergerak tersebut adalah mikroorganisme parasitik. Dia mencatat quinine mampu menhilangkan parasit tersebut dari darah. Laveran menamakan organisme mikroskopik ini Oscillaria malariae dan mengusulkan pemikiran bahwa malaria disebabkan oleh protozoa ini. Penemuan ini pada mulanya tetap menjadi kontroversial sampai munculnya perkembangan mikroskop dengan lensa teknik oil immersion pada tahun 1884 dan metode pewarnaan yang memadai pada tahun 1890–1891.

            Pada tahun  1885, Angelo Celli , Ettore Marchiafava,  dan Camillo Golgi  mempelajari siklus reproduksi parasit ini pada darah manusia (siklus Golgi). Golgi mengamati bahwa seluruh parasit yang terdapat di dalam darah membelah hampir secara bersamaan pada selang waktu tertentu dan pembelahan tersebut terjadi bersamaan dengan serangan demam. Pada tahun 1886 Golgi menjelaskan mengenai perbedaan morfologi yang masih digunakan hingga saat ini untuk membedakan dua spesies parasit malaria yaitu Plasmodium vivax dan Plasmodium malariae. Beberapa saat setelah itu Sakharov pada 1889 dan Marchiafava & Celli pada 1890 masing-masing secara terpisah mengidentifikasi Plasmodium falciparum sebagai spesies yang berbeda dari P. vivax dan P. malariae. Pada tahun 1890,  Feletti dan Grassi mengulas informasi yang tersedia dan menamakan Haemamoeba malariae dan Haemamoeba vivax.

            Pada 1890, mikroba penemuan Laveran ini diterima umum secara luas. Marchiafava dan Celli menamakan mikroorganisme baru ini dengan Plasmodium. Haemamoeba vivax kemudian akhirnya dirubah namanya menjadi Plasmodium vivax. Pada tahun 1892, Marchiafava dan Bignami membuktikan bahwa berbagai bentuk yang diamati oleh Laveran sebenarnya berasal dari satu spesies tunggal. Spesies ini akhirnya dinamakan P. falciparum. Laveran diberikan penghargaan Nobel untuk bidang kedokteran dan fisiologi pada tahun 1907 sebagai pengakuan atas kerjanya dalam pengungkapan peran yang dilakukan protozoa saat menyebabkan penyakit.

            Pada tahun 1886 Dokter berkebangsaan Belanda Pieter Pel pertama kali mengusulkan suatu pemikiran adanya tahap pada jaringan tubuh dari parasit malaria ini. Usul ini kemudian diperkuat pada 1893 ketika Golgi menawarkan teori bahwa parasit mungkin memiliki fase jaringan tubuh yang belum ditemukan (kali ini pada sel endotelial). Pel pada 1896 mendukung teori fase laten Golgi tersebut.

                 Penetapan metode ilmiah pada sekitar pertengahan abad ke 19 yang mensyaratkan adanya suatu hipotesis yang dapat diuji dan fenomena yang dapat diverifikasi untuk penyebaran dan transmisi suatu penyakit, serta adanya laporan anekdotal dan penemuan pada 1881 mengenai nyamuk adalah vektor pembawa yellow fever, akhirnya membawa ke suatu usaha penyelidikan untuk menjawab apakah nyamuk berhubungan dengan malaria.

            Sebuah usaha awal pencegahan malaria terjadi pada tahun 1896 di sebuah kota bernama Uxbridge di negara bagian Massachusetts, Amerika Serikat, sebuah kejadian perjangkitan penyakit membuat seorang petugas kesehatan yaitu dokter Leonard White menulis laporan kepada dewan kesehatan negara bagian, yang memicu suatu penelitian akan hubungan nyamuk dengan malaria serta usaha pertama yang pernah tercatat untuk mencegah malaria. Ahli patologi dari negara bagian. Massachusetts, Theobald Smith, meminta putra White untuk mengumpulkan spesimen nyamuk untuk analisis lebih lanjut, dan meminta warga memasang layar penutup pada jendela dan menguras segala kumpulan air.

            Sir Ronald Ross, seorang ahli bedah angkatan bersenjata berkebangsaan Inggris yang bekerja di Secunderabad India, membuktikan pada 1897 bahwa malaria ditularkan / ditransmisikan oleh nyamuk, sebuah peristiwa yang kini diperingati menjadi hari nyamuk sedunia. Dia berhasil menemukan parasit malaria berpigmen dalam sebuah nyamuk yang dibuat menghisap pasien malaria yaitu dengan melihat bentuk bulan sabit di darahnya. Ross melanjutkan penelitian tentang malaria dengan menunjukkan bahwa spesies nyamuk tertentu (Culex fatigans) menularkan malaria ke burung pipit dan dia mengisolasi parasit malaria dari kelenjar saliva dari nyamuk yang telah menghisap burung yang terinfeksi. Dia melaporkan ini ke  British Medical Association di Edinburg pada tahun 1898.

            Giovanni Battista Grassi, seorang professor anatomi perbandingan (comparative anatomy) dari Rome University, menunjukkan bahwa malaria pada manusia hanya ditransmisikan oleh nyamuk Anopheles (dari kata bahasa Yunani yang artinya : tidak ada gunanya). Grassi bersama rekan kerjanya Giuseppe Bastianelli, Amico Bignami,  dan Ettore Marchiafava mengumumkan pada suatu sesi di Accademia dei Lincei pada  4 Desember 1898 bahwa seorang lelaki sehat di sebuah zona non-malarial telah terjangkit malaria tertiana setelah tergigit spesimen Anopheles claviger percobaan yang terinfeksi.

            Pada 1898–1899, Bignami, Grassi dan Bastianelli merupakan orang-orang pertama yang mengobservasi siklus transmisi lengkap pada P. falciparum, P. vivax and P. malaria dari nyamuk ke manusia dan kembali A. Claviger.

            Ross menerima penghargaan Nobel di bidang kedokteran dan fisiologi untuk “hasil kerjanya tentang malaria, yaitu menunjukkan bagaimana caranya memasuki organisme sehingga memberi dasar penelitian sukses lainnya dari penyakit ini dan metode-metode untuk memeranginya”.


Etiologi

         Plasmodium sebagai penyebab malaria terdiri dari 4 spesies, Plasmodium vivax, Plasmodium falciparum, Plasmodium malariae, dan Plasmodium ovale. Malaria juga melibatkan hospes perantara yaitu manusia maupun vertebra lainnya, dan hospes definitif yaitu nyamuk Anopheles. Jenis jenis malaria bermacam macam , gejala penyakit malaria yang timbul pada tiap jenis gejala malaria tersebut berbeda beda. berikut ini gejala malaria berdasarkan jenis jenis penyakit malaria.

• Plasmodium falciparum: perjalanan penyakit penderita dapat berkembang menjadi anemia hemolitik berat (sel-sel darah merah benar-benar rusak), gagal ginjal, koma, dan kematian. Pengobatan keadaan darurat medis, resistensi obat telah menyebar luas. Informasi saat ini terhadap pola penyakit, pencegahan untuk wisatawan, dan resistensi obat selalu dapat ditemukan melalui Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit Malaria.
• Plasmodium ovale: Jenis ini juga dapat menyebabkan anemia, tetapi infeksi ini jarang mengancam kehidupan.
• Plasmodium vivax: Gejala malaria pada malaria yang disebabkan oleh plasmodium vivax adalah penderita dapat berkembang menjadi anemia dan pecahnya limpa, yang bisa menjadi hidup terancam. Orang dengan Plasmodium vivax atau Plasmodium ovale mungkin kambuh beberapa bulan setelah sakit awal. Hal ini harus diberantas dengan pengobatan medis.
• Plasmodium malariae: Infeksi ini jarang mengancam kehidupan, tapi penyakit yang lama dapat menyebabkan gagal ginjal. Jika tidak diobati, infeksi ini dapat bertahan sepanjang hidup penderita.

Siklus hidup parasit malaria. Seekor nyamuk Anopheles menyebabkan infeksi malaria melalui gigitan. Kemudian pertama yang terjadi adalah sporozoit memasuki aliran darah, kemudian bergerak menuju hepar. Mereka kemudian menginfeksi sel hepar. dimana mereka memperbanyak diri menjadi merozoit, kemudian merobek sel hepar dan kembali ke aliran darah. Merozoit kemudian akan menginfeksi sel darah merah, dimana mereka akan berkembang menjadi bentuk cincin yaitu tropozoit dan schizont. Bentuk parasit seksual juga dihasilkan, yang mana apabila dihisap oleh nyamuk kembali akan menginfeksi serangga tersebut dan kembali melanjutkan siklus hidup selanjutnya. Gambar dari National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID)

Patogenesis

Daur hidup spesies malaria terdiri dari fase seksual eksogen (sporogoni) dalam badan nyamuk Anopheles dan fase aseksual (skizogoni) dalam badan hospes vertebra termasuk manusia.

a. Fase aseksual

          Fase aseksual terbagi atas fase jaringan dan fase eritrosit. Pada fase jaringan, sporozoit masuk dalam aliran darah ke sel hati dan berkembang biak membentuk skizon hati yang mengandung ribuan merozoit. Proses ini disebut skizogoni praeritrosit. Lama fase ini berbeda untuk tiap fase. Pada akhir fase ini, skizon pecah dan merozoit keluar dan masuk aliran darah, disebut sporulasi. Pada P. vivax dan P. ovale, sebagian sporozoit membentuk hipnozoit dalam hati sehingga dapat mengakibatkan relaps jangka panjang dan rekurens.

           Fase eritrosit dimulai dan merozoit dalam darah menyerang eritrosit membentuk trofozoit. Proses berlanjut menjadi trofozoit-skizon-merozoit. Setelah 2-3 generasi merozoit dibentuk, sebagian merozoit berubah menjadi bentuk seksual. Masa antara permulaan infeksi sampai ditemukannya parasit dalam darah tepi adalah masa prapaten, sedangkan masa tunas/inkubasi dimulai dari masuknya sporozoit dalam badan hospes sampai timbulnya gejala klinis demam.

b. Fase seksual

         Parasit seksual masuk dalam lambung betina nyamuk. Bentuk ini mengalami pematangan menjadi mikro dan makrogametosit dan terjadilah pembuahan yang disebut zigot (ookinet). Ookinet kemudian menembus dinding lambung nyamuk dan menjadi ookista. Bila ookista pecah, ribuan sporozoit dan mencapai kelenjar liur nyamuk.

Patogenesis malaria ada 2 cara:

1. Alami, melalui gigitan nyamuk ke tubuh manusia.
2. Induksi, jika stadium aseksual dalam eritrosit masuk ke dalam darah manusia melalui transfusi, suntikan, atau pada bayi baru lahir melalui plasenta ibu yang terinfeksi (kongenital).

Gambaran Sebuah Plasmodium dari saliva sebuah nyamuk betina yang bergerak dalam sel nyamuk. Malaria disebabkan oleh parasit Plasmodium yang ditularkan kepada manusia atau hewan oleh nyamuk bergenus Anopheles. Tahap Hidup sporozoit dari parasit ini berkembang menjadi oosit dan dilepaskan dalam jumlah besar ke dalam hemocoel dari nyamuk. Mikrograf elektron pewarnaan negatif ini menunjukkan sporozoit dari Plasmodium bergei bergerak melalui sitoplasma epitel midgut dari sebuah nyamuk Anopeles stephensi. Gambar oleh Ute Frevert; pewarnaan oleh Margaret Shear

Manifestasi Klinis

Pada anamnesis ditanyakan gejala penyakit dan riwayat bepergian ke daerah endemik malaria. Gejala dan tanda yang dapat ditemukan adalah:

1. Demam

Demam periodik yang berkaitan dengan saat pecahnya skizon matang (sporulasi). Pada malaria tertiana (P. vivax dan P. ovale), pematangan skizon tiap 48 jam maka periodisitas demamnya setiap hari ke-3, sedang malaria kuartana (P. malariae) pematangannya tiap 72 jam dan periodisitas demamnya tiap 4 hari. Tiap serangan ditandai dengan beberapa serangan demam periodik. Demam khas malaria terdiri atas 3 stadium, yaitu menggigil (15 menit – 1 jam), puncak demam (2 – 6 jam), dan berkeringat (2 – 4 jam). Demam akan mereda secara bertahap karena tubuh dapat beradaptasi terhadap parasit dalam tubuh dan ada respons imun.

2. Splenomegali

Splenomegali merupakan gejala khas malaria kronik. Limpa mengalami kongesti, menghitam, dan menjadi keras karena timbunan pigmen eritrosit parasit dan jaringan ikat yang bertambah.

3. Anemia

Derajat anemia tergantung pada spesies penyebab, yang paling berat adalah anemia karena P. falciparum. Anemia disebabkan oleh:

• penghancuran eritrosit yang berlebihan
• eritrosit normal tidak dapat hidup lama (reduced survival time)
• gangguan pembentukan eritrosit karena depresi eritropoesis dalam sumsum tulang (diseritropoesis).

Gambaran mikrograf elektron sel darah merah yang terinfeksi Plasmodium falsiparum (tengah), memberikan tampilan seperti kenop (knob) / bintik-bintik yang merupakan adhesi protein. Selama perkembangannya kenop ini berfungsi untuk menghindari destruksi eritrosit dan menyebabkan inflamasi. Dengan menggunakan scanning mikroskop elektron, gambar ini menunjukkan sel darah merah yang diliputi kenop yang banyak di tengah dan dikelilingi sel darah merah mulus yang tidak terinfeksi.   Gambar oleh Rick Fairhurst dan Jordan Zuspann, National Institute of Allergy and Infectious Diseases, National Institutes of Health dengan izin CC BY 2.0

4. Ikterus

Ikterus disebabkan karena hemolisis dan gangguan hepar.

Malaria laten adalah masa pasien di luar masa serangan demam. Periode ini terjadi bila parasit tidak dapat ditemukan dalam darah tepi, tetapi stadium eksoeritrosit masih bertahan dalam jaringan hati.

Relaps dapat bersifat:

• Relaps jangka pendek (rekrudesensi), dapat timbul 8 minggu setelah serangan pertama hilang karena parasit dalam eritrosit yang berkembang biak.
• Relaps jangka panjang (rekurens), dapat muncul 24 minggu atau lebih setelah serangan pertama hilang karena parasit eksoeritrosit hati masuk ke darah dan berkembang-biak.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan darah tepi, pembuatan preparat darah tebal dan tipis dilakukan untuk melihat keberadaan parasit dalam darah tepi, seperti trofozoit yang berbentuk cincin.

Penampakan bentuk cincin tropozoit dan gametosit Plasmodium falsiparum pada preparat darah tepi hapus dengan pewarnaan Giemsa. Gambar oleh Tim Vickers

Penatalaksanaan

Obat antimalaria terdiri dari 5 jenis, antara lain:

1. Skizontisid jaringan primer yang membasmi parasit praeritrosit, yaitu proguanil, pirimetamin.
2. Skizontisid jaringan sekunder yang membasmi parasit eksoeritrosit, yaitu primakuin.
3. Skizontisid darah yang membasmi parasit fase eritrosit, yaitu kina, klorokuin, dan amodiakuin.
4. Gametosid yang menghancurkan bentuk seksual. Primakuin adalah gametosid yang ampuh bagi keempat spesies. Gametosid untuk P. vivax, P. malariae, P. ovale adalah kina, klorokuin, dan amodiakuin.
5. Sporontosid mencegah gametosit dalam darah untuk membentuk ookista dan sporozoit dalam nyamuk Anopheles, yaitu primakuin dan proguanil.

Penggunaan obat antimalaria tidak terbatas pada pengobatan kuratif saja tetapi juga termasuk:

1. Pengobatan pencegahan (profilaksis) bertujuan mencegah terjadinya infeksi atau timbulnya gejala klinis atau timbulnya gejala klinis. Penyembuhan dapat diperoleh dengan pemberian terapi jenis ini pada infeksi malaria oleb P. falciparum karena parasit ini tidak mempunyai fase eksoeritrosit.
2. Pengobatan kuratif dapat dilakukan dengan obat malaria jenis skizontisid.
3. Pencegahan transmisi bermanfaat untuk mencegah infeksi pada nyamuk atau mempengaruhi sporogonik nyamuk. Obat antimalaria yang dapat digunakan seperti jenis gametosid atau sporontosid.

Resistensi P. falciparum terhadap Obat Malaria

      Resistensi P. falciparum terdapat obat malaria golongan aminokuinolin (klorokuin dan aminodiakuin) untuk pertama kali ditemukan pada tahun 1960-1961 di Kolumbia dan Brazil. Kemudian ditemukan secara berturut-turut di Asia Tenggara yaitu di Muangthai, Malaysia, Kamboja, Laos, Vietnam dan Filipina. Di Indonesia ditemukan di Kalimantan Timur (1974), Jawa Tengah (Jepara, 1981), dan Jawa Barat (1991). Fokus resistensi tidak mencakup seluruh daerah, parasit masih sensitif di beberapa tempat di daerah tersebut. Resistensi obat malaria dipikirkan bila kasus malaria falsiparum tidak sembuh setelah diobati dengan dosis standar atau bila rekrudesensi timbul segera setelah parasit menghilang untuk sementara waktu setelah pengobatan.

Bila resistensi P. falciparum terhadap klorokuin sudah dapat dipastikan, obat antimalaria lain dapat diberikan, antara lain:

1. Kombinasi sulfadoksin 1.000 mg dan pirimetamin 25 mg per tablet dalam dosis tunggal sebanyak 2-3 tablet.
2. Kina 3 x 650 mg selama 7 hari.
3. Antibiotik seperti tetrasiklin 4 x 250 mg/hari selama 7- 10 hari, dan minosiklin 2 x 100 mg/hari selama 7 hari.
4. Kombinasi-kombinasi lain seperti kina dan tetrasiklin.

Malaria Berat

Kasus malaria terbanyak adalah malaria falsiparum fatal yang memperlihatkan keterlibatan susunan saraf pusat

Organ yang terkena adalah:

1. Otak: timbul delirium, disorientasi, stupor, koma, kejang, dan tanda neurologis fokal.
2. Saluran gastrointestinal: muntah, diare hebat, perdarahan dan malabsorpsi.
3. Ginjal: nekrosis tubular akut, hemoglobinuria, dan gagal ginjal akut.
4. Hati: timbul ikterus karena adanya gangguan hepar, billous remittent fever ditandai dengan muntah hijau empedu karena komplikasi hepar
5. Paru: Edema paru
6. Lain-lain: anemia, malaria hiperpireksia, hipoglikemia, demam kencing hitam (black water fever).

Penatalaksanaan  malaria dapat dibagi menjadi dua, yaitu bersifat umum dan spesifik.

A. Pengobatan umum.

1. Syok dengan hipovolemia.

Bila pasien mengalami renjatan, pemberian cairan sebagai berikut:

• Satu jam pertama: 30 ml/kg BB/jam, dilanjutkan untuk 23 jam berikutnya 20 ml/kg BB/jam, dan tetes pemeliharaan 10 ml/kg BB/hari.
• Dilakukan pengawasan terhadap: (a) tekanan darah (b) volume urin harus > 400 ml/hari, sehingga cairan yang masuk dalam 24 jam pertama dapat melebihi jumlah urin yang dikeluarkan (c) kemungkinan terjadinya edema paru.
• Dapat juga dipakai plasma ekspander, misalnya 500 ml larutan dekstose 40% dalam campuran garam fisiologis dan glukosa (dapat menaikkan volume darah sampai 3 kali).

2. Hipertermia (suhu > 40 derajat C)

• Ditolong dengan kompres dingin.
• Diperlukan tambahan cairan ± 400 ml/hari untuk mengimbangi cairan yang hilang melalui keringat.
• Awasi suhu pasien, sebaiknya secara rektal.

3. Transfusi darah

• Indikasinya: (a) Hemoglobin (Hb) < 6 g% atau Hematokrit (Ht) < 18% (b) Jumlah eritrosit < 2 juta/mm3
• Transfusi diberikan untuk mempertahankan agar Hb > 8 g% dan Ht > 20%.
• Dilanjutkan dengan perbaikan gizi dan pemberian asam folat 5 mg selama 2-3 minggu.

4. Gejala serebral

a. Edema serebral

• Deksametason 10 mg iv, dapat diulang setiap 4-6 jam tergantung keadaan pasien, atau
• Hidrokortison suksinat 100-500 mg iv.

b. Kejang

• Diazepam 10-20 mg iv atau
• Klorpromazin 50-l00 mg iv dapat diulang setiap 4 jam.
• Penggunaan morfin merupakan kontraindikasi.

5. Gangguan fungsi ginjal

a. Gejala:

• Muntah-muntah.
• Ureum darah > 16 mmol/l.
• Urin < 400 ml/hari (oliguria). Bila terjadi nekrosis tubular, berat jenis urin menjadi < 1,010.

b. Lakukan pengamatan terhadap:

• Volume urin: pasien yang mengeluarkan urin < 200 ml dalam 16 jam pertama harus segera diberikan pertolongan untuk mengembalikan keseimbangan cairannya.
• Tekanan darah.
• Gejala-gejaia kekurangan natrium.
• Adanya gejala edema paru.

c. Pengaturan keseimbangan cairan dan elektrolit darah:

• 1.000 larutan garam fisiologis diberikan dalam satu jam.
• Bila volume urin menjadi > 20-30 ml/jam atau > 200 ml dalam 8 jam pertama, maka oliguria telah teratasi.
• Teruskan pemberian larutan garam sampai keadaan umum menjadi baik dan jumlah urin mencapai 1.000 ml/hari.
• Pertahankan kalium plasma < 7 mmol/l.
• Bila telah terlihat adanya kekurangan natrium plasma sebelum timbul gangguan fungsi ginjal, dapat ditolong dengan pemberian 200 mmol natrium laktat lewat infus selama 3 jam.
• Bila terjadi asidosis sesudah gangguan fungsi ginjal, batasi pemasukan cairan karena penambahan natrium karbonat akan menarik cairan ekstraselular dengan kemungkinan terjadi kegagalan jantung.
• Batasi protein hingga 20-30 g/hari dan karbohidrat hingga 200 g/hari. Bila perlu pemberiannya melalui selang nasogastrik.
• Bila perlu, kebutuhan air dan karbohidrat dapat diberikan secara intravena dengan glukosa 10- 15%. Namun cara ini dapat menimbulkan trombosis pada pemberian setelah 6-10 jam terus-menerus.
• Bila semua cara di atas tidak berhasil, dapat dicoba untuk mengatasinya dengan dialisis, baik hemodialisis atau dialisis peritoneal.

6. Hipoglikemia (gula darah < 50 mg%).

a. Suntik 50 ml dekstrosa 40% iv dilanjutkan dengan infus dekstrosal 10%.

b. Pantau gula darah tiap 4-6 jam.

c. Bila gula darah berulang-ulang turun, pertimbangkan untuk memakai obat yang menekan     produksi     insulin, seperti glukagon, diazoksid, atau analog somatostatin.

B. Pengobatan spesifik

Pengobatan yang dapat diberikan adalah pengobatan radikal malaria dengan membunuh semua stadium parasit yang ada di dalam tubuh manusia. Tujuan dari pengobatan radikal adalah untuk mendapat kesembuhan klinis dan parasitologik serta memutuskan rantai penularan. Semua obat antimalaria tidak boleh diberikan dalam keadaan perut kosong karena menyebabkan iritasi lambung.

PENGOBATAN MALARIA FALSIPARUM

            Malaria falsiparum (malaria ganas) disebabkan oleh Plasmodium falciparum. Di sebagian besar wilayah dunia, Plasmodium falciparum telah resisten terhadap klorokuin, sehingga obat ini tidak boleh digunakan untuk malaria falsiparum.

            Di Indonesia, pengobatan lini pertama malaria falsiparum adalah kombinasi artesunat, amodiakuin dan primakuin. Pemakaian artesunat dan amodiakuin bertujuan untuk membunuh parasit stadium aseksual, sedangkan primakuin bertujuan membunuh gametosit yang berada di dalam darah. Obat kombinasi diberikan per oral selama tiga hari dengan dosis tunggal harian.

Primakuin (basa) diberikan per oral dengan dosis tunggal 0,75 mg/kg bb yang diberikan pada hari pertama. Primakuin tidak boleh diberikan kepada ibu hamil, bayi < 1 tahun dan penderita defisiensi G6-PD. Apabila pemberian dosis obat tidak memungkinkan berdasarkan berat badan penderita, pemberian obat dapat diberikan berdasarkan golongan umur seperti tertera pada tabel di bawah.

            Dosis dewasa maksimal artesunat dan amodiakuin masing-masing 4 tablet, primakuin 3 tablet.

            Pengobatan efektif apabila sampai dengan hari ke-28 setelah pemberian obat, ditemukan keadaan sebagai berikut: klinis sembuh (sejak hari ke-4) dan tidak ditemukan parasit stadium aseksual sejak hari ke-7. Pengobatan tidak efektif apabila dalam 28 hari setelah pemberian obat, gejala klinis memburuk dan parasit aseksual positif atau gejala klinis memburuk tetapi parasit aseksual tidak berkurang (persisten) atau timbul kembali (rekrudesensi).

            Pengobatan lini kedua malaria falsiparum diberikan, jika pengobatan lini pertama tidak efektif di mana ditemukan: gejala klinis tidak memburuk tetapi parasit aseksual tidak berkurang (persisten) atau timbul kembali (rekrudesensi).

            Pengobatan lini kedua adalah kombinasi kina, doksisiklin/tetrasiklin dan primakuin. Kina diberikan per oral, 3 kali sehari dengan dosis sekali minum 10 mg/kgbb selama 7 hari. Doksisiklin diberikan 2 kali per hari selama 7 hari, dengan dosis dewasa adalah 4 mg/kg bb/hari, sedangkan untuk anak usia 8-14 tahun adalah 2 mg/kg bb/hari. Bila tidak ada doksisiklin, dapat digunakan tetrasiklin yang diberikan 4 kali sehari selama 7 hari, dengan dosis 4-5 mg/kg bb. Doksisiklin maupun tetrasiklin tidak boleh diberikan pada anak dengan umur di bawah 8 tahun dan ibu hamil. Primakuin diberikan dengan dosis seperti pada pengobatan lini pertama.

            Jika pemberian dosis obat tidak memungkinkan berdasarkan berat badan, pemberian obat dapat diberikan berdasarkan golongan umur seperti pada tabel di bawah.

Tabel Pengobatan lini pertama malaria falsiparum berdasarkan kelompok umur

Hari	Jenis obat	Jumlah tablet per hari berdasarkan kelompok umur
		0-1 bulan	2-11 bulan	1-4 tahun	5-9 tahun	10-14 tahun	≥ 15 tahun
1	Artesunat	¼	½	1	2	3	4
	Amodiakuin	¼	½	1	2	3	4
	Primakuin	-	-	¾	1 ½	2	2-3
2	Artesunat	¼	½	1	2	3	4
	Amodiakuin	¼	½	1	2	3	4
3	Artesunat	¼	½	1	2	3	4
	Amodiakuin	¼	½	1	2	3	4

Tabel Pengobatan lini kedua untuk malaria falsiparum berdasarkan kelompok umur

Hari	Jenis obat	Jumlah tablet per hari berdasarkan kelompok umur
		0-11 bulan	1-4 tahun	5-9 tahun	10-14 tahun	≥ 15 tahun
1	Kina	Dosis per kg bb	3 x ½	3x1	3x1 ½	3 x (2-3)
	Doksisiklin Atau jika diganti tetrasiklin,	-	-	-	2x50 mg	2x100mg
		-	-	-	*)	4 x 250 mg
	Primakuin	-	¾	1 ½	2	2-3
2-7	Kina	Dosis per kg bb	3 x ½	3x1	3x1 ½	3 x (2-3)
	Doksisiklin	-	-	-	2x50 mg	2x100mg

Parenteral: Jika pasien sakit berat, kina harus diberikan secara infus intravena Regimen dosis pada dewasa untuk infus kina:dosis muatan 20 mg/kg bb (sebagai garam kina) (maks. 1,4 g) diberikan selama 4 jam. Setelah 8 jam dilanjutkan dengan dosis pemeliharaan 10 mg/kg bb (maksimal 700 mg) sebagai garam kina, infus selama 4 jam dan diulangi tiap 8 jam (sampai pasien dapat menelan tablet untuk melengkapi pengobatan selama 7 hari), diikuti dengan sulfadoksin + pirimetamin atau doksisiklin seperti keterangan diatas. Dosis kina secara infus intravena untuk anak dihitung berdasarkan berat badan dewasa. KEHAMILAN. Malaria falsiparum malignan sangat berbahaya untuk wanita hamil, terutama pada trimester terakhir. Pada keadaan ini kina oral atau intravena dengan dosis dewasa dapat diberikan (termasuk dosis muatan). Doksisiklin sebaiknya dihindari pada wanita hamil (mempengaruhi perkembangan gigi dan skelet). Sulfadoksin + pirimetamin sebaiknya juga dihindari sampai adanya data yang lebih lengkap.

PENGOBATAN MALARIA VIVAKS, MALARIA OVALE, MALARIA MALARIAE

Malaria yang disebabkan oleh Plasmodium vivax dan lebih jarang oleh Plasmodium ovale dan Plasmodium malariae umumnya termasuk kategori malaria ringan.

Di Indonesia, lini pertama pengobatan malaria vivaks dan malaria ovalea adalah kombinasi klorokuin dan primakuin. Pemakaian klorokuin bertujuan untuk membunuh parasit stadium aseksual dan seksual, sedangkan primakuin bertujuan untuk membunuh hipnozoit di sel hati, juga dapat membunuh parasit aseksual di eritrosit.

Dosis: oral, DEWASA, Klorokuin tablet yang beredar di Indonesia mengandung 250 mg garam difosfat yang setara dengan 150 mg basa. Klorokuin diberikan sekali sehari selama 3 hari, dengan dosis total 25 mg basa/ kg bb. Dosis primakuin adalah 0,25 mg/kg bb per hari yang diberikan selama 14 hari dan diberikan bersama klorokuin.

            ANAK dan KEHAMILAN: Seperti pada pengobatan malaria falsiparum, primakuin tidak boleh diberikan kepada ibu hamil, bayi < 1 tahun, dan penderita defisiensi G-6-PD. Apabila pemberian dosis obat tidak memungkinkan berdasarkan berat badan pasien, pemberian obat dapat diberikan berdasarkan golongan umur seperti pada tabel di bawah.

            Pengobatan efektif apabila sampai dengan hari ke-28 setelah pemberian obat, ditemukan keadaaan sebagai berikut: klinis sembuh (sejak hari ke-4) dan tidak ditemukan parasit stadium aseksual sejak hari ke-7. Pengobatan tidak efektif apabila dalam 28 hari setelah pemberian obat:

• Gejala klinis memburuk dan parasit aseksual positif atau
• Gejala klinis tidak memburuk tetapi parasit aseksual tidak berkurang (persisten) atau timbul kembali sebelum hari ke 14 (kemungkinan resisten)
• Gejala klinis membaik tetapi parasit aseksual timbul kembali antara hari ke 15 sampai hari ke-28 (kemungkinan resisten, relaps atau infeksi baru).

Foto mikrograf dari plasenta dari fetus yang meninggal karena kehamilan malaria. Pewarnaan Hematoxylin Eosin. Sel darah merah anuklear; warna biru/hitam dalam struktur merah terang (sel darah merah) mengindikasikan adanya nukleus asing yang berasal dari parasit . Hal ini menunjukkan organisme dalam eritrosit. Gambar oleh Michael Bonert dengan izin  CC BY-SA 3.0

Tabel Pengobatan malaria vivaks dan malaria ovale berdasarkan golongan umur

Hari	Jenis obat	Jumlah tablet berdasarkan kelompok umur
		0-1 bulan	2-11 bulan	1-4 tahun	5-9 tahun	10-14 tahun	≥ 15 Tahun
H1	Klorokuin	¼	½	1	2	3	3 – 4
	Primakuin	-	-	¼	½	¾	1
H2	Klorokuin	¼	½	1	2	3	3 – 4
	Primakuin	-	-	¼	½	¾	1
H3	Klorokuin	1/8	¼	½	1	1 ½	2
	Primakuin	-	-	¼	½	¾	1
H4-14	Primakuin	-	-	¼	½	¾	1

PENGOBATAN MALARIA VIVAKS RESISTEN KLOROKUIN. Pilihan terapi yang dipakai di Indonesia adalah kombinasi kina dan primakuin. Tablet kina yang beredar di Indonesia adalah tablet yang mengandung 200 mg kina fosfat atau sulfat. Kina diberikan per-oral, 3 kali sehari dengan dosis 10 mg/kg bb/kali selama 7 hari. Dosis primakuin adalah 0,25 mg/kg bb per hari yang diberikan selama 14 hari. Seperti pengobatan malaria pada umumnya, primakuin tidak boleh diberikan kepada ibu hamil, bayi < 1 tahun, dan penderita defisiensi G-6-PD. Dosis obat juga dapat diberikan berdasarkan tabel dosis berdasarkan golongan umur, seperti pada tabel di bawah.

Tabel Pengobatan malaria vivaks resisten klorokuin

Hari	Jenis obat	Jumlah tablet per hari berdasarkan kelompok umur
		0-1 bulan	2-11 bulan	1-4 tahun	5-9 tahun	10-14 tahun	≥ 15 tahun
H 1-7	Kina	*)	*)	3 x ½	3 x 1	3 x 1 ½	3 x 3
H 1-14	Primakuin	-	-	¼	½	¾	1

PENGOBATAN MALARIA VIVAKS YANG MENGALAMI KEKAMBUHAN.

Pengobatan malaria vivaks kambuhan sama dengan regimen sebelumnya hanya dosis primakuin ditingkatkan. Klorokuin diberikan sekali sehari selama 3 hari, dengan dosis total 25 mg basa/kg bb dan primakuin diberikan selama 14 hari dengan dosis 0,5 mg/kg bb/ hari. Dosis obat juga dapat diberikan dengan menggunakan tabel dosis berdasarkan golongan umur pada tabel di bawah.

Tabel Pengobatan malaria vivaks yang relaps berdasarkan golongan umur

Hari	Jenis obat	Jumlah tablet berdasarkan kelompok umur
		0-1 bulan	2-11 bulan	1-4 tahun	5-9 tahun	10-14 tahun	≥ 15 tahun
H1	Klorokuin	¼	½	1	2	3	3 - 4
	Primakuin	-	-	½	1	1 ½	2
H2	Klorokuin	¼	½	1	2	3	3 - 4
	Primakuin	-	-	½	1	1 ½	2
H3	Klorokuin	1/8	¼	½	1	1 ½	2
	Primakuin	-	-	½	1	1 ½	2
H4-14	Primakuin	-	-	½	1	1 ½	2

Khusus untuk penderita defisiensi enzim G6PD yang dapat diketahui melalui anamnesis ada keluhan atau riwayat warna urin coklat kehitaman setelah minum obat (golongan sulfa, primakuin, kina, klorokuin dan lain-lain), pengobatan diberikan secara mingguan.

Klorokuin diberikan sekali seminggu selama 8-12 minggu, dengan dosis 10 mg basa/kg bb/kali. Primakuin juga diberikan bersamaan dengan klorokuin setiap minggu dengan dosis 0,75 mg/kg bb/kali. Pengobatan juga dapat diberikan berdasarkan golongan umur penderita seperti dapat dilihat pada tabel di bawah.

Tabel Pengobatan malaria vivaks penderita defisiensi G6PD

Lama minggu	Jenis obat	Jumlah tablet perminggu berdasarkan kelompok umur
		0 - 1 bulan	2 - 1 1 bulan	1 - 4 tahun	5 - 9 tahun	1 0 - 1 4 tahun	≥ 15 tahun
8 s/d12	Klorokuin	¼	½	1	2	3	3-4
8 s/d12	Primakuin	-	-	¾	1 ½	2 ¼	3

PENGOBATAN MALARIA MALARIAE

Pengobatan malaria malariae cukup diberikan dengan klorokuin sekali sehari selama 3 hari, dengan dosis total 25 mg basa/kgBB. Klorokuin dapat membunuh Plasmodium malariae bentuk aseksual dan seksual. Pengobatan juga dapat diberikan berdasarkan golongan umur penderita yang dapat dilihat di tabel di bawah ini.

Tabel Pengobatan malaria malariae berdasarkan kelompok umur

Hari	Jenis obat	Jumlah tablet berdasarkan kelompok umur (dosis tunggal)
		0-1 bulan	2-11 bulan	1-4 tahun	5-9 tahun	10-14 tahun	≥ 15 tahun
H1	Klorokuin	¼	½	1	2	3	3-4
H2	Klorokuin	¼	½	1	2	3	3-4
H3	Klorokuin	1/8	¼	½	1	1 ½	2

PENGOBATAN MALARIA FALSIPARUM DI  SARANA KESEHATAN YANG TIDAK TERSEDIA OBAT ARTESUNAT-AMODIAKUIN

Di fasilitas pelayanan kesehatan dengan sarana diagnostik malaria dan belum tesedia obat kombinasi artesunat dan amodiakuin, infeksi Plasmodium falciparum diobati dengan sulfadoksin-pirimetamin (SP) untuk membunuh parasit stadium aseksual. Obat ini diberikan dengan dosis tunggal sulfadoksin 25 mg/kgbb atau berdasarkan dosis pirimetamin 1,25 mg/kg bb. Primakuin juga diberikan untuk membunuh parasit stadium seksual dengan dosis tunggal 0,75 mg/kg bb. Pengobatan juga dapat diberikan berdasarkan golongan umur, seperti pada tabel di bawah.

Pengobatan tidak efektif apabila dalam 28 hari setelah pemberian obat:

1. Gejala klinik memburuk dan parasit aseksual positif atau
2. Gejala klinik tidak memburuk tetapi parasit aseksual tidak berkurang (persisten) atau timbul kembali (rekrudesensi).

Tabel Pengobatan malaria falsiparum di sarana kesehatan tanpa tersedia obat artesunat-amodiakuin

Hari	Jenis obat	Jumlah tablet berdasarkan kelompok umur (dosis tunggal)
		< 1 tahun	1-4 tahun	5-9 tahun	10-14 tahun	≥ 15 tahun
H1	sulfadoksin-pirimetamin	-	¾	1 ½	2	3
	Primakuin	-	¾	1 ½	2	2-3

PENGOBATAN MALARIA FALSIPARUM GAGAL ATAU ALERGI SULFADOKSIN- PIRIMETAMIN (SP)

Jika pengobatan dengan SP tidak efektif (gejala klinis tidak memburuk tetapi parasit aseksual tidak berkurang atau timbul kembali) atau penderita mempunyai riwayat alergi terhadap SP atau golongan sulfa lainnya penderita diberi regimen kombinasi kina, doksisiklin/tetrasiklin dan primakuin.

Kina diberikan per-oral, 3 kali sehari dengan dosis 10mg/kg bb/kali selama 7 hari. Doksisiklin diberikan 2 kali per-hari selama 7 hari dengan dosis orang dewasa adalah 4 mg/kg bb/hari, sedangkan untuk anak usia 8-14 tahun adalah 2 mg/kg bb/hari. Dosis maksimal dewasa yang diberikan untuk kina adalah 9 tablet.

Doksisiklin tidak diberikan pada ibu hamil dan anak usia < 8 tahun. Bila tidak ada doksisiklin, dapat digunakan tetrasiklin. Tetrasiklin diberikan 4 kali per hari selama 7 hari, dengan dosis 4-5 mg/kg bb/kali. Seperti halnya doksisiklin, tetrasiklin tidak boleh diberikan pada anak dengan umur di bawah 8 tahun dan ibu hamil.

Pengobatan dengan primakuin diberikan seperti pada lini pertama. Dosis maksimal dewasa untuk primakuin adalah 3 tablet. Apabila pemberian dosis obat tidak memungkinkan berdasarkan berat badan penderita, pemberian obat dapat diberikan berdasarkan golongan umur, sebagaimana telah tercantum pada salah satu tabel di atas yaitu tabel pengobatan lini kedua untuk malaria falsiparum berdasarkan kelompok umur.

PENGOBATAN MALARIA DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TANPA SARANA DIAGNOSTIK MALARIA

            Penderita dengan gejala klinis malaria dapat diobati sementara dengan regimen klorokuin dan prima kuin. Pemberian kloroin 1 kali per hari selama 3 hari, dengan dosis total 25 mg basa/kg bb. Primakuin diberikan bersamaan dengan klorokuin pada hari pertama dengan dosis 0,75 mg/kg bb. Pengobatan juga dapat diberikan berdasarkan golongan umur penderita seperti pada tabel di bawah ini.

Tabel Pengobatan terhadap penderita suspek malaria

Hari	Jenis obat	Jumlah tablet berdasarkan kelompok umur (dosis tungal)
		0-1 bulan	2-11 bulan	1-4 tahun	5-9 tahun	10-14 tahun	> 15 tahun
H1	Klorokuin	¼	½	1	2	3	3-4
	Primakuin	-	-	¾	1½	2	2-3
H2	Klorokuin	¼	½	1	2	3	3-4
H3	Klorokuin	1/8	¼	½	1	1½	2

Apabila pengobatan tidak efektif (secara klinis tidak membaik bahkan memburuk) penderita harus segera dirujuk untuk kepastian diagnostik dan mendapatkan pengobatan yang cukup.

PENGOBATAN MALARIA DENGAN KOMPLIKASI

            Penatalaksanaan kasus malaria berat pada prinsipnya meliputi tindakan umum, pengobatan simptomatik, pemberian obat antimalaria dan penanganan komplikasi.

            Derivat artemisinin parenteral yaitu artesunat intravena/intramuskular atau artemeter intramuskular merupakan pilihan utama obat antimalaria untuk pengobatan kasus malaria berat. Artesunat parenteral direkomendasikan untuk digunakan di rumah sakit atau puskesmas perawatan, sedangkan artemeter intramuskular direkomendasikan untuk di lapangan atau puskesmas tanpa fasilitas perawatan. Obat ini tidak boleh diberikan pada ibu hamil trimester pertama yang menderita malaria berat.

            Artesunat parenteral tersedia dalam vial yang berisi 60 mg serbuk kering asam artesunik dan pelarut dalam ampul yang berisi 0,6 mL natrium bikarbonat 5%. Untuk membuat larutan artesunat dengan mencampur 60 mg serbuk kering artesunik dengan larutan 0,6 mL natrium bikarbonat 5%. Kemudian ditambah larutan dekstrose 5% sebanyak 3-5 mL. Artensunat intravena diberikan dengan dosis muatan secara bolus: 2,4 mg/kg bb selama ± 2 menit dan diulang setelah 12 jam dengan dosis yang sama. Selanjutnya artesunat diberikan 2,4 mg/kg bb secara intravena satu kali sehari sampai penderita mampu minum obat. Larutan artesunat ini juga bisa diberikan secara intramuskular pada dosis yang sama. Bila pasien sudah dapat minum obat, pengobatan dilanjutkan dengan regimen kombinasi artesunat, amodiakuin dan primakuin (lihat pengobatan malaria falsiparum tanpa komplikasi).

            Artemeter intramuskular tersedia dalam ampul yang berisi 80 mg artemeter dalam larutan minyak. Artemeter diberikan dengan dosis muatan 3,2 mg/kg bb intramuskular. Selanjutnya artemeter diberikan 1,6 mg/kg bb secara intramuskular satu kali sehari sampai penderita mampu minum obat. Bila penderita sudah dapat minum obat, maka pengobatan dilanjutkan dengan regimen kombinasi artesunat, amodiakuin dan primakuin (lihat pengobatan malaria falsiparum tanpa komplikasi).

Alternatif pengobatan malaria berat adalah kina dihidroklorida parenteral, jika tidak tersedia derivat artemisinin parenteral dan pengobatan pada ibu hamil trimester pertama. Obat ini dikemas dalam bentuk ampul kina dihidroklorida 25%. Satu ampul berisi 500 mg/2 mL.

            Pada orang dewasa termasuk untuk ibu hamil, kina diberikan dengan dosis muatan 20 mg garam/kg bb dilarutkan dalam 500 mL dekstrose 5% atau NaCl 0,9% diberikan selama 4 jam pertama. Selanjutnya selama 4 jam kedua, hanya diberikan cairan dekstrose 5% atau NaCl 0,9%. Setelah itu, diberikan kina dengan dosis pemeliharaan 10 mg/kg bb dalam larutan 500 mL dekstrose 5% atau NaCl selama 4 jam. Empat jam selanjutnya, hanya diberikan lagi cairan dekstrose 5% atau NaCl 0,9%. Setelah itu diberikan lagi dosis pemeliharaan seperti di atas sampai penderita dapat minum kina per oral. Bila pasien sudah sadar atau dapat minum obat, pemberian kina intravena diganti dengan kina tablet per oral dengan dosis 10 mg/kg bb/kali, pemberian 3 kali sehari (dengan total dosis 7 hari dihitung sejak pemberian infus kina yang pertama). Jika tidak memungkinkan pemberian infus kina, maka dapat diberikan kina dihidroklorida 10 mg/kg bb secara intramuskular dengan masing-masing setengah dosis pada paha depan kiri-kanan (jangan diberikan pada pantat). Untuk pemakaian intramuskular, kina diencerkan dengan 5-8 mL NaCl 0,9% untuk mendapatkan kadar 60-100 mg/mL.

            Pada anak, infus kina HCl 25% diberikan dengan dosis 10 mg/kg bb (bila umur < 2 bulan: 6-8 mg/kg bb) diencerkan dengan dekstrosa 5% atau NaCl 0,9% sebanyak 5-10 mL/kg bb diberikan selama 4 jam, diulang setiap 8 jam sampai penderita sadar dan dapat minum obat.

            Catatan: Kina tidak boleh diberikan secara bolus intravena karena toksik bagi jantung dan dapat menimbulkan kematian. Pada penderita gagal ginjal, dosis muatan tidak diberikan dan dosis pemeliharaan diturunkan hingga setengahnya Pada hari pertama pemberian kina oral, berikan primakuin denga dosis 0,75 mg/kg bb. Dosis maksimum kina pada orang dewasa adalah 2000 mg/hari.

TERAPI PROFILAKSIS TERHADAP MALARIA

PERLINDUNGAN TERHADAP GIGITAN NYAMUK

Hal yang terpenting untuk diingat adalah profilaksis bersifat relatif dan tidak mutlak dan infeksi baru dapat saja terjadi walaupun sudah menggunakan obat-obat yang direkomendasikan. Perlindungan pribadi terhadap gigitan nyamuk sangat penting. Kelambu yang telah diimpregnasi dengan permetrin dapat mencegah berbagai gigitan nyamuk. Selain itu, dapat juga digunakan antinyamuk bakar, antinyamuk listrik dan antinyamuk semprot. Formula Dietiltoluamid (DEET) dalam lotion, obat semprot atau roll on sangat efektif dan tidak berbahaya jika digunakan pada kulit, tetapi efek perlindungannya hanya beberapa jam. Gunakan baju lengan panjang dan celana panjang setelah senja untuk melindungi terhadap gigitan nyamuk.

LAMANYA PROFILAKSIS

Profilaksis sebaiknya diberikan satu minggu (sebaiknya dua setengah minggu bila menggunakan meflokuin) sebelum berkunjung ke daerah endemis. Bila tidak memungkinkan, maka diberikan sesegera mungkin 1 atau 2 hari sebelum masuk daerah endemis. Pemberian profilaksis dilanjutkan sampai 4 minggu setelah keluar dari daerah endemis. Oleh karena Plasmodium falciparum merupakan spesies yang virulensinya tinggi maka profilaksis terutama ditujukan pada infeksi spesies ini.

Sehubungan dengan laporan tingginya tingkat resistensi Plasmodium falciparum terhadap klorokuin, maka doksisiklin menjadi pilihan untuk kemoprofilaksis. Doksisiklin diberikan setiap hari dengan dosis 2 mg/kg bb selama tidak lebih dari 4-6 minggu. Doksisiklin tidak boleh diberikan kepada anak umur < 8 tahun dan ibu hamil.

Profilaksis untuk Plasmodium vivax dapat diberikan klorokuin dengan dosis 5 mg/kg bb setiap minggu. Obat tersebut diminum satu minggu sebelum masuk ke daerah endemis sampai 4 minggu setelah kembali. Dianjurkan tidak menggunakan klorokuin tidak lebih dari 3-6 bulan. Namun, pada mereka yang memerlukan profilaksis jangka panjang, klorokuin dapat digunakan selama 5 tahun. Meflokuin dapat digunakan sampai 1 tahun. Doksisiklin dapat digunakan sampai 2 tahun. Pertimbangan spesialis sebaiknya diperhatikan pada profilaksis jangka panjang.

KEMBALI DARI DAERAH MALARIA

Penyakit yang timbul dalam satu tahun, terutama dalam 3 bulan setelah kembali dari daerah malaria, sangat mungkin merupakan malaria walaupun semua cara pencegahan telah dilaksanakan. Orang tersebut sebaiknya diingatkan terutama bila sakit dalam tiga bulan setelah perjalanan, agar segera mengunjungi dokter dan melaporkan kemungkinan paparan dengan malaria.

ANAK
Usia kurang dari 1 tahun: ¼ tablet mengandung 150 mg klorokuin basa setara fosfat/sulfat; usia 1-4 tahun: ½ tablet klorokuin; usia 5-9 tahun: 1 tablet; usia10-14 tahun: 1 ½ tablet klorokuin; usia >15 tahun: 2 tablet klorokuin sebagai dosis tunggal klorokuin dengan frekuensi 1 kali seminggu.

Catatan: walaupun obat antimalaria diekskresi ke air susu, jumlahnya sangat bervariasi, sehingga pemberian profilaksis untuk bayi yang masih menyusui tetap diperlukan.

EPILEPSI
Klorokuin dan meflokuin tidak dianjurkan untuk pasien epilepsi. Bila ada resistensi klorokuin, dapat dipertimbangkan pemberian doksisiklin tapi metabolismenya dapat dipengaruhi oleh obat-obat anti epilepsi..

ASPLENIA
Individu dengan kondisi asplenik (atau orang yang mengalami disfungsi splenik berat) mempunyai risiko yang besar untuk mengalami penyakit malaria yang parah. Jika perjalanan ke daerah endemik malaria tidak terhindarkan, individu tersebut sebaiknya sangat berhati-hati dan melakukan tindakan pencegahan yang tepat agar terhindar dari penyakit malaria.

GANGGUAN FUNGSI GINJAL

Klorokuin hanya diekskresi secara parsial melalui urin sehingga pengurangan dosis untuk profilaksis tidak diperlukan kecuali pada pasien dengan gangguan fungsi berat. Meflokuin lebih tepat digunakan pada gangguan fungsi ginjal dan tidak memerlukan pengurangan dosis. Doksisiklin juga merupakan pilihan yang tepat. KEHAMILAN. Perjalanan menuju daerah endemik malaria sebaiknya dihindari selama kehamilan. Jika perjalanan tersebut tak terhindarkan, harus dilakukan profilaksis yang efektif. Klorokuin pada dosis lazim dapat diberikan di daerah dimana Plasmodium falciparum masih sensitif. Pada daerah dimana resistensi pada klorokuin sudah terjadi, penggunaan meflokuin dapat dipertimbangkan walau sebenarnya tidak dianjurkan. Doksisiklin dikontraindikasikan pada kehamilan.

Obat malaria dan antibiotik yang dipakai dalam program pemberantasan malaria adalah

1. Amodiakuin. Tablet amodiakuin 200 mg dari basa setara hidroklorid atau 153,1 mg dari basa setara klorohidrat.
2. Artesunat. Tablet natrium artesunat 50 mg atau injeksi intramuskular/intravena 60 mg natrium artesunat dalam 1 mL larutan injeksi.
3. Primakuin. Tablet 15 mg primakuin basa.
4. Klorokuin. Tablet 150 mg klorokuin basa setara fosfat atau sulfat.
5. Kina. Tablet 200 mg kina basa setara 20 mg bentuk garam atau injeksi kina HCl 25% berisi 500 mg basa dalam ampul 2 mL (250 mg basa/mL).
6. Doksisiklin. Kapsul dan tablet mengandung 100 m g doksisiklin garam setara hidroklorid.
7. Tetrasiklin. Kapsul dan tablet 250 mg tetrahidroklorid setara dengan 231 mg tetrasiklin basa.

Monografi: 

ARTEMETER

Indikasi: 

pengobatan malaria berat termasuk malaria Plasmodium falciparum yang resisten terhadap klorokuin.

Peringatan: 

jangan melebihi dosis yang direkomendasikan, pemberian intramuskular dianjurkan pada pengobatan darurat pasien dengan malaria parah.

Interaksi: 

hindari pemberian bersama dengan obat yang memperpanjang interval QT seperti eritromisin, terfenadin, astemizol, probukol, antiaritmia kelas 1a (kuinidin, prokainamid, disopiramid), antiaritmia kelas III (amiodaron, bretilium), bepridil, sotalol, antidepresan trisiklik, neuroleptik tertentu dan fenotiazin.

Kontraindikasi: 

hipersensitivitas, trimester pertama kehamilan, kecuali manfaat lebih besar daripada risikonya dan tidak ada alternatif antimalaria lain; riwayat aritmia, bradikardia yang secara bermakna klinis, dan gagal jantung kongestif yang diikuti dengan penurunan fraksi pemompaan ventrikular kiri; riwayat keluarga meninggal tiba-tiba atau perpanjangan interval QT kongenital; menyusui.

Efek Samping: 

demam (transient low fever), retikulositopenia, peningkatan SGOT, aritmia, nyeri perut, anoreksia, diare, mual, muntah, palpitasi, batuk, sakit kepala, pusing, gangguan tidur, asthenia, arthralgia, myalgia, ruam, pruritus.

Dosis: 

Injeksi intramuskular selama 5 hari. Dosis awal 3,2 mg/kg bb diikuti dengan 1,6 mg/kg bb selama 4 hari.Dosis untuk anak-anak atau pasien kelebihan berat badan harus diturunkan atau dinaikkan berdasarkan berat ideal di bawah pengawasan dokter.

ARTEMETER + LUMEFANTRIN

Indikasi: 

pengobatan malaria Plasmodium falciparum akut tanpa komplikasi pada orang dewasa, anak dan bayi dengan berat badan 5 kg atau lebih.

Peringatan: 

tidak diindikasikan untuk pencegahan,gangguan fungsi hati dan ginjal yang berat; monitor pasien yang tidak dapat makan (resiko kambuh lebih besar); menyebabkan pusing sehingga perlu hati-hati saat mengemudi.

Interaksi: 

lihat kontra indikasi; tidak disarankan diberikan bersama dengan antimalaria lain karena data khasiat dan keamanan belum memadai. Jika diberikan setelah pemberian kina atau meflokuin, lakukan monitoring asupan makanan (untuk meflokuin) atau monitoring EKG (untuk kina). Pada pasien yang sebelumnya mendapat halofantrin, obat tidak boleh diberikan lebih cepat dari 1 bulan setelah dosis halofantrin; pemberian bersama ketokonazol dan inhibitor CYP3A4 lain memerlukan penyesuaian dosis, mengurangi efektivitas kontrasepsi bila diberikan bersamaan.

Kontraindikasi: 

hipersensitivitas; malaria berat; kehamilan trimester pertama; riwayat keluarga mengalami kematian mendadak atau perpanjangan interval QTc; gangguan keseimbangan elektrolit (hipokalemia, hipomagnesia); riwayat aritmia jantung; pasien mengkonsumsi obat yang dimetabolisme oleh enzim sitokrom CYP2D6 (flekainid, metoprolol, imipramin, amitriptilin, klomipramin); pasien mengkonsumsi obat yang dapat memperpanjang interval QTc (antiaritmia kelas IA dan III, neuroleptik, antidepresan, antibiotik (makrolida, flurokinolon, imidazol, dan antifungi triazol), antihistamin nonsedatif (terfenadin, astemizol, cisaprid); riwayat bradikardi, riwayat gagal jantung kongestif yang disertai pengurangan left ventricular ejection fraction; menyusui.

Efek Samping: 

sangat umum: sakit kepala, pusing, sakit perut, anoreksia; umum: gangguan tidur, palpitasi, perpanjangan interval QT, batuk, diare, mual, muntah, pruritus, ruam kulit, artralgia, mialgia, asthenia, kelelahan; sangat jarang: hipersensitivitas, ataksia, hipoestesia, clonus.

Dosis: 

Oral. Untuk meningkatkan absorpsi, diminum bersama makanan atau susu. Jika pasien muntah dalam waktu 1 jam, dosis harus diulang. Cara pemberian pada anak dan bayi: tablet dapat digerus. Dosis diberikan selama 3 hari berdasarkan berat badan: ≥ 35 kg (Dewasa dan Anak diatas 12 tahun), 4 tablet 2 kali sehari; 25 kg - < 35 kg, 3 tablet 2 kali sehari; 15 kg - < 25 kg, 2 tablet 2 kali sehari; ≥ 5 kg - <15 kg, 1 tablet 2 kali sehari.

ARTESUNAT

Indikasi: 

pengobatan malaria berat termasuk malaria Plasmodium falciparum yang resisten terhadap klorokuin.

Peringatan: 

suntikkan setelah melarut, jangan digunakan jika terbentuk kekeruhan, tidak boleh diberikan sebagai infus. Lakukan pengobatan selama 5 hari pada malaria falciparum yang resisten terhadap klorokuin. Tidak direkomendasikan untuk diberikan pada wanita hamil, selama menggunakan obat ini tidak diperbolehkan mengendarai atau menjalankan mesin.

Interaksi: 

Pemberian bersama dengan meflokuin dapat meningkatkan efek kuratif.

Kontraindikasi: 

pasien dengan riwayat hipersensitivitas.

Efek Samping: 

mual, muntah diare, pankreatitis, pusing, berkunang-kunang, sakit kepala, insomnia, tinnitus, ruam, batuk, arthralgia.

Dosis: 

oral: DEWASA dosis total 600-800 mg/hari harus diberikan selama 5-7 hari. ANAK dosis total 12 mg/kg BB harus diberikan selama 5-7 hari. Injeksi: dosis awal 2,4 mg/kg BB per i.v, selanjutnya dengan dosis yang sama diberikan pada jam ke-12 dan jam ke-24. Pada hari ke 2 sampai dengan ke 5 diberikan 2,4 mg/kg BB per 24 jam.

ARTESUNAT + AMODIAQUIN

Indikasi: 

Pengobatan malaria falsiparum pada daerah di mana Plasmodium falciparum telah dinyatakan resisten dengan pengobatan kloroquin.

Interaksi: 

Tidak direkomendasikan untuk diberikan bersama obat penghambat sitokrom CYP2A6 (seperti metoksalen, pilokarpin, tranilcipromin) dan/atau CYP2C8 (seperti trimetoprim, ketokonazol, ritonavir, sakuinavir, lopinavir, gemfibrozil, montelukast). Bersama magnesium trisilikat dan kaolin dapat menurunkan absorbsi amodiakuin pada saluran pencernaan.

Kontraindikasi: 

hipersensitivitas, riwayat gangguan hati dan/atau darah selama pengobatan dengan amodiakuin, retinopati (kasus pengobatan berulang).

Efek Samping: 

Artesunat: efek samping yang dilaporkan dalam uji klinik adalah penurunan eritrosit retikuler, peningkatan SGPT dan BUN, mual, sakit kepala, sinus bradikardi (>50 denyut/menit), efek diuretik yang reversibel, hemolobulinuri makroskopik, jaundice, oligouri, penurunan kadar gula darah, kejang, perdarahan, sepsis, edema, paru-paru, penurunan kadar laktat plasma, cardiorespiratory arrest, irrectable hypotension, pendarahan saluran cerna, black water fever, ulnar/median palsy, infeksi saluran urin oleh Klebsiella sp., pneumoni, herpes zoster dan erythematous urticarial rash.
Amodiaquin: efek samping ringan sampai sedang adalah nyeri abdomen, mual, muntah, sakit kepala, pusing, penglihatan kabur, kelemahan mental dan fisik serta kelelahan. Efek samping berat berupa gatal, abnormalitas kardiovaskular, diskinesia, kerusakan okuler, gangguan syaraf, dan kehilangan pendengaran. Juga dilaporkan terjadinya agranulositosis, hepatitis, dan neuropati periferal.

Dosis: 

Oral, Artesunat  50 mg adalah 4mg/kgBB sehari sehingga dosis total selama 3 hari adalah 12 mg/kgBB. Oral, Amodiaquin 200 mg adalah 10 mg/kg BB sehari sehingga dosis total selama 3 hari adalah 25-35 mg/kgBB. Dosis per hari berdasarkan kelompok umur: 1-4 tahun, masing-masing 1 tablet artesunat dan amodiakuin; 5-9 tahun, masing-masing 2 tablet artesunat dan amodiakuin; 10-14 tahun: masing-masing 3 tablet artesunat dan amodiakuin; dewasa dan anak (> 15 tahun), masing-masing 3 tablet artesunat dan amodiakuin.

DIHIDROARTEMISININ + PIPERAKUIN (DHP)

Indikasi: 

Pengobatan malaria P. falciparum dan/atau P. vivax tanpa komplikasi.

Peringatan: 

hamil dan menyusui, penyakit hati dan ginjal, penggunaan obat malaria lainnya, wanita lansia atau muntah.

Interaksi: 

hindari pemberian bersama obat yang dapat memperpanjang interval QTc (misal: meflokuin, halofantrin, lumefantrin, klorokuin, atau kina).

Kontraindikasi: 

hipersensitivitas, malaria berat, riwayat aritmia atau bradikardia (penyakit jantung), riwayat keluarga meninggal tiba-tiba, risiko perpanjangan interval QT kongenital, ketidakseimbangan elektrolit, mengkonsumsi obat yang mempengaruhi denyut jantung.

Efek Samping: 

umum: anemia, sakit kepala, perpanjangan interval QTc, takikardia, astenia, pireksia, konjungtivitas, tidak umum: anoreksia, pusing, kejang, gangguan konduksi jantung, sinus aritmia, bradikardia, batuk, mual,muntah, nyeri lambung, diare, hepatitis, hepatomegali, uji fungsi hati yang abnormal, pruritus, ruam kulit, artalgia, mialgia.

Dosis: 

Dosis selama 3 hari,  berdasarkan berat badan: 5 kg (0-1 bulan): ¼ tablet/hari; 6-10 kg (2-11 bulan): ½ tablet/hari; 11-17 kg (1-4 tahun): 1 tablet/hari; 18-30 kg (5-9 tahun): 1 ½ tablet/hari; 31-40 kg (10-14 tahun): 2 tablet/hari; 41-59 kg (≥ 15 tahun): 3 tablet/hari; ≥ 60 kg (≥ 15 tahun): 3 tablet/hari. Jangan hentikan pengobatan sebelum 3 hari, meskipun gejala telah hilang.

KINA

Indikasi: 

malaria falsiparum; nocturnal leg cramp.

Peringatan: 

fibrilasi atrium, gangguan konduksi, blokade jantung, kehamilan. Periksa kadar gula darah selama pemberian parenteral; defisiensi G6PD; hindarkan penggunaan bersama halofantrin.

Interaksi: 

kina

Kontraindikasi: 

hemoglobinuria, neuritis optic, miastenia gravis.

Efek Samping: 

sinkonisme, termasuk tinitus, sakit kepala, rasa panas di kulit, mual, sakit perut, gangguan penglihatan (termasuk buta sementara), bingung; reaksi alergi, termasuk angio udem, gangguan darah (termasuk trombositopenia dan koagulasi intravaskuler), gagal ginjal akut, hipoglikemia (terutama sesudah pemberian parenteral), gangguan kardiovaskuler; sangat toksik pada overdosis.

Dosis: 

lihat keterangan di atas.

Catatan: 

kina (basa anhidrida) 100 mg= kina bisulfat 169 mg=kina dihidroklorida 122 mg=kina sulfat 121 mg. Tersedia juga tablet kina  bisulfat 300 mg, tapi memberikan jumlah kina yang lebih sedikit dibanding kina dihidroklorida, hidroklorida atau sulfat.

MEFLOKUIN

Indikasi: 

profilaksis dan pengobatan malaria akut ringan sampai sedang P. Falcifarum atau P. vivax, temasuk profilaksis P. Falcifarum yang resisten klorokuin.

Peringatan: 

kehamilan terutama trimester pertama (Disarankan untuk menunda kehamilan selama penggunaan meflokuin sampai 3 bulan sesudahnya), menyusui, profilaksis pada gangguan fungsi hati yang serius, gangguan konduksi jantung; epilepsi (hindari untuk profilaksis), bayi di bawah 3 bulan (berat badan 5 kg), PERHATIAN BAGI PENGENDARA. Selama minum obat ini tidak boleh mengendarai kendaraan bermotor atau menjalankan mesin (efek dapat berlangsung sampai 3 minggu), gangguan fungsi ginjal.

Kontraindikasi: 

hipersensitif, profilaksis malaria pada riwayat gangguan neuropsikiatri termasuk depresi, konvulsi, gangguan skizofrenia atau gangguan kejiwaan lainnya.

Efek Samping: 

mual, muntah, diare, sakit perut; pusing, vertigo, hilang keseimbangan, sakit kepala, gangguan tidur (insomnia, mengantuk, mimpi buruk); kecemasan, reaksi neuropsikiatri (termasuk neuropati sensoris dan motoris, tremor, ansietas, depresi, panik, halusinasi, agitasi, kejang, psikosis, paranoid); tinitus, gangguan vestibuler; gangguan penglihatan, gangguan sirkulasi (hipotensi dan hipertensi), flushing; takikardi, bradikardi, palpitasi, gangguan konduksi jantung, kelemahan otot, mialgia, artralgia, udem, ruam, gatal, urtikaria, pruritus, alopesia, gangguan fungsi hati, astenia, malaise, demam, nafsu makan hilang, leukopenia dan leukositosis, anemia aplastik, trombositopenia; jarang terjadi sindrom Stevens-Johnson, blok AV, ensefalopati dan anafilaksis.

Dosis: 

profilaksis malaria: dimulai 2 ½ minggu sebelum memasuki dan dilanjutkan sampai 4 minggu sesudah meninggalkan daerah endemis malaria. DEWASA dan ANAK di atas 45 kg, 250 mg tiap minggu. BB 6-16 kg, 62,5 mg tiap minggu; BB 16-25 kg, 125 mg tiap minggu; BB 25-45 kg, 187,5 mg tiap minggu. Pengobatan malaria: DEWASA: 5 tablet (1250mg) meflokuin dalam dosis tunggal oral. ANAK: >15 kg atau diatas 2 tahun: 20-25 mg/kg dalam dosis tunggal atau dua dosis dibagi 6-8 jam terpisah.

PIRIMETAMIN

Indikasi: 

malaria (tapi hanya digunakan dalam kombinasi dengan sulfadoksin atau dapson).

Peringatan: 

gangguan fungsi hati atau ginjal; kehamilan; menyusui. Untuk penggunaan jangka panjang perlu hitung jenis sel darah; hindari loading dose yang tinggi jika punya riwayat kejang.

Efek Samping: 

depresi sistem hematopoesis pada dosis besar; ruam, insomnia.

Dosis: 

untuk malaria, tidak disebutkan karena tidak direkomendasikan untuk diberikan tunggal.

SULFADOKSIN + PIRIMETAMIN

Indikasi: 

terapi tambahan untuk kina untuk pengobatan malaria Plasmodium falsiparum; tidak dianjurkan untuk profilaksis.

Peringatan: 

lihat Pirimetamin dan Kotrimoksazol; kehamilan dan menyusui; tidak direkomendasikan untuk profilaksis (efek samping yang parah pada penggunaan jangka panjang).

Kontraindikasi: 

lihat Pirimetamin dan Kotrimoksazol; alergi sulfonamid.

Efek Samping: 

lihat Pirimetamin dan Kotrimoksazol (dan tabel yang berkaitan di atas); infiltrat paru (misalnya alveolitis alergi atau eosinofilik). Hentikan obat bila timbul batuk atau napas berat.

Dosis: 

Terapi, lihat keterangan di atas; Profilaksis, tidak direkomendasikan.

PRIMAKUIN

Indikasi: 

Tambahan untuk terapi Plasmodium vivax dan P. ovale, dan gametosidal pada malaria falciparum, eradikasi stadium hepar.

Peringatan: 

anemia, methemoglobinemia, leukopenia, lansia.

Kontraindikasi: 

hipersensitif, reumatoid artritis dan lupus eritematosus, terapi obat yang dapat menyebabkan hemolisis dan depresi sumsum tulang, anak <4 tahun, defisiensi G6PD dan NADH, penggunaan kuinakrin.

Efek Samping: 

mual, muntah, anoreksi, sakit perut, methemoglobinemia, anemia hemolitik terutama pada defisiensi G6PD, leukopenia.

Dosis: 

pencegahan kambuh dan menularnya malaria vivax dan ovale : 0,25 mg/kgBB untuk 14 hari. Sebagai efek gametosidal pada malaria falciparum : dosis tunggal 0,75 mg/kgBB (dewasa 45 mg), dosis yang sama diulang 1 minggu terakhir.

Pengobatan Black Water Fever atau malaria dengan hemoglobinuria

1. Perawatan umum

• Istirahat total di tempat tidur.
• Rehidrasi (lihat rehidrasi pada syok dengan hipovolemia sebelumnya).
• Transfusi darah (lihat darah yang telah dijelaskan sebelumnya).
• Hemolisis: diberikan prednisolon sulfat 10-20 mg/jam sampai 40-60 mg/hari.
• Gangguan ginjal: pertolongan pertama sama seperti yang telah dijelaskan terdahulu. Bila ureum darah mendekati 33 mol/l, pasien perlu didialisis. Pemberian diuretik atau alkalisasi darah merupakan kontraindikasi.

2. Pengobatan spesifik

• Bila ditemukan parasit dalam darah, harus segera diobati dengan klorokuin (dosis sama seperti   malaria berat lain), atau obat-obat sintetis lainnya.
• Pemakaian kina merupakan kontraindikasi.
• Rekrudesensi dapat dicegah bila pasien yang telah sembuh diobati secara radikal dan dilanjutkan   dengan pengobatan profilaksis.

Prognosis

Malaria vivaks, prognosis biasanya baik, tidak menyebabkan kematian. Jika tidak mendapat pengobatan, serangan pertama dapat berlangsung selama 2 bulan atau lebih. Malaria malariae, jika tidak diobati maka infeksi dapat berlangsung sangat lama. Malaria ovale dapat sembuh sendiri tanpa pengobatan. Malaria falsiparum dapat menimbulkan komplikasi yang menyebabkan kematian.



Kata Kunci Pencarian : Malaria, Infeksi Tropik, Referat, Makalah, Artikel, Jurnal, Tesis, Skripsi, Desertasi, Karya Tulis Ilmiah, SKP (Satuan Kredit Profesi), Kompetensi, pdf, word, .pdf, .doc, .docx,  Ilmu Penyakit Dalam, Parasit, Parasitolog, Disertasi, Refrat, modul BBDM, Belajar Bertolak Dari Masalah, Problem Based Learning, askep (asuhan keperawatan)